食盐定点生产企业审核申请书

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1、食盐定点生产企业审核申请书变更√延续¨补办¨注销¨企业名称（盖公章）：XXX盐业公司联系人：王五　　　　　　　联系电话：0771-1234567传真：0771-7654321电子邮件：12345@163.com申请日期：2018年12月01日广西壮族自治区食品药品监督管理局印制注意事项1.所有食盐定点生产企业（含多品种食盐定点生产企业）在申请审核时，均需要填写本申请书。2.申请企业应确保所填资料真实、准确、详细，如伪造、编造虚假内容或隐瞒真实情况，所产生的一切后果均由申请企业承担。3.本申请书，采取先网上逐项录入

2、，经仔细审核并确认内容真实完整、准确无误后，再导出、打印、签名、盖章、扫描、上传方式，进行填报和提交。以便今后申办时，相同的信息（数据）无需重复填报。4.申请企业及其公章的名称应与市场监督管理部门预先核准或登记注册的企业名称一致，公章复印无效。5.申请企业须严格按照申请书要求，在所选项目对应的“□”内打“√”，并认真填写相应内容。在填写时应注意正确的计量单位。6.现场审核时，申请企业须提供相关报告和说明材料的原件供审核专家组核对。7.现场审核时，企业不得借故停产，所有食盐生产的设备开工率不得低于70%；现场审核的

3、区域包括企业注册地和食盐生产、储备所有涉及的场所、设备和设施。8.现场审核时，申请企业须准备20分钟的规范条件符合性自查汇报材料。9.现场审核时，审核专家组可视情况对申请企业生产的食盐品种进行现场抽样、封样，由省级盐业主管部门委托国家级盐业专业检测机构检测。1310.电子版文件应刻录光盘。本申请书须由企业的法定代表人或负责人签名，并加盖企业公章。一、企业基本情况（一）本企业基本信息1.1企业全称XX盐业公司1.2法定代表人（负责人）姓名王三1.3全国统一社会信用代码（或《营业执照》编号）1234567891.4注

4、册地址（又称：住所）A省B市C县XX区1.5食盐生产厂址Q省W市E县XX区XKK号1.6经济类型国有√集体□民营□外商独资□中外合资□1.7企业形式有限责任√股份有限□股份合作制□个人独资□1.8企业注册日期2015年12月01日1.9注册资本（万元）1001.10企业是否上市是□否√1.11《食盐定点生产企业证书》编号123456（二）本企业上一年度主要经济指标2.1食盐生产能力（万吨）1002.2食盐产量（万吨）502.3食盐销量（万吨）70132.4主营业务收入（万元）802.5利润（万元）2002.6从业

5、人员人数（人）88（三）本企业原料盐稳定来源保障基本情况3.1原料盐保障方式本企业自产√本集团内提供□其他获证定点企业提供□3.2本企业自产原料盐的来源途径滩涂（海域）□盐湖（盐矿）√3.3滩涂（海域）《使用权证书》编号及有效截止日期编号：123有效日期：2010年12月1日至2030年12月01日3.4湖盐(井矿盐)《采矿权证书》编号及有效截止日期编号：456有效日期：2010年1月1日至2030年1月2日（四）本企业质量安全管理基本情况4.1通过质量安全管理体系认证书名称、编号及有效截止日期（按实际填写）4.

6、2近两年产品国家抽检《检验报告》编号及结论（按实际填写）4.3产品质量安全追溯系统首页网址及可追溯品种名称（按实际填写）（五）本企业信用信息5.1本企业信用总体评价查询网址及评价结论（按实际填写）5.2本企业负责人信用总体评价查询网址及评价结论（按实际填写）注：本表1.1～1.9需按照企业营业执照上的内容填写。13二、食盐产品、执行标准、使用商标和加碘资质明细表序号产品信息执行标准信息使用商标信息加碘生产资质信息名称型号（包装方式）规格（净含量）标准名称标准编号商标名称商标证书编号是否加碘国家工信部批文号李五袋装

7、500GXX海盐123456（按实际填写）789654是654312313三、企业法人治理结构关系图（按实际填写）注：图中要明确企业的外部隶属关系，以及企业内部结构和相互关系13四、企业高管以上管理人员一览表序号姓名性别身份证号职务分管或所属部门名称无严重食品质量安全信用记录的自我声明签名张三女450102198612115421检验科注：本表填报企业高管以上职务（含副职）人员。13五、企业质量安全管理部门和检验部门组成人员一览表序号姓名性别身份证号所属部门名称职务文化程度所学专业工作岗位名称质量安全信用承诺签名

8、张三女45010219861211542113六、企业食盐生产场所有关情况序号企业办公场所详细地址食盐生产场所详细地址食盐生产场所权属证件或证明属于租赁时，租赁单位全称及租赁起止日期《房产证》编号及有效截止日期《土地使用证》编号及有效截止日期出具合法使用权证明的政府名称及使用期限Q省W市E县XX区XKK号Q省X市Y县XX区XKK号XXXX,2024.0304XXXX,20