从循证医学到循证实践的思辨与发展研究

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1、从循证医学到循证实践的思辨与发展研究伴随着医学的发展，循证实践产生了，对于证据的概念以及证据分级模式的争论也从此伴随左右⑴。争论中循证实践不仅限于满足社会参与及政策公平主义的诉求，还被赋予承担社会科学的使命。它将社会科学通过观察、调查、测量、试验等实证方法來挖掘和检验真理的实证主义模式，升华为将经验、常识、认知为指导的实践转化为有科学理论依据支撑的循证实践模式⑵。1循证实践的本质作为生根于医学的一门学科，循证实践的基本概念源自循证医学，Sackett在2000年所提岀的定义被认为是对其最完整的诠释。但再往前追溯，关于循证实践的笫一次

2、明确定义是Sackett111于1996提出的：“在病人单独照护的决策中，认真、明确并明智地使用当前最佳证据（作为判断依据）。循证医学的实践就是指从研究中系统地结合最佳的、适合的外部（环境）临床证据以整合各个临床专业知识。”这被公认为是对循证实践木质最初始的定义。第一，这个定义木身暗示着证据不能直接给出答案，但可以被恰当地考虑和应用。在专业领域体现出的对决策公平的真止重视，这点非常难得。虽然各学者对于证据的判断各有依据，但不同学者Z间对于证据的理解和使用大相径庭，造成一个研究实时对应多种甚至和悖的研究结论。对此，系统地提出通过明确的

3、方法以判断证据，循证实践尚属首例。第二，这个关于当前最佳证据的描述并未限定在随机对照试验领域，实际操作中如果随机对照试验证据缺失，其他证据也会被纳入考虑范围，只要服从系统评价原则即可。第三，循证实践被描述为一种以研究对彖为中心的模式，研究者以此搜寻证据、研究方案。证据根据个体对象的情况、行为方式、价值观及偏好的不同而调整。循证实践这一思想深深地影响着当今的社会科学领域，众多循证实践支持者开始致力丁•推广和应用由循证实践基础定义推导出的各种实践特征模型。2循证实践的支持与批判2.1支持者的呼声循证实践的支持者将Sackett在循证医学

4、小的定义奉为经典描述，认为循证实践是包含了研究对象群体价值观及偏好的科学决策过程，是未来科学的发展方向。ChalmerE3］对循证实践的发展做出了卓越的贡献。他的工作贯穿医学与社会学领域，主张以一个专业研究者的态度，正确地使用证据，认为随机对照试验是一种减少偏倚的重要工具，可以为循证医学提供可信的证据。同时认识到，原本严格的、科学的证据，如果决策者不结合实际情况加以应用，对于研究对象来说是非常有害的。所以，循证方法是选择有效随机对照试验不可或缺的方法。另外,他认为研究者的主观判断也非常重要，他甚至尝试把自己放在-•个研究对象的位置，

5、体会他们对专业知识和决策过程的感受，通过病人的预期与需耍，判断证据是否采用恰当。为此，Chalmer提岀了一个被称为“基于证据告知的政策与实践”模型。社会科学中循证实践的拥护者认为其是能够使研究对象(对彖)在权利上，被授权或被告知决策过程。通过循证方法将决策过程透明化，“根据最佳的、最恰当的科学信息，受托于回答研究对彖'什么才是对你的最佳干预方案'这一问题”。实践者(决策者)授信于透明、规范地选择恰当证据，结合自身经验提供干预决策。为了更加规范这一决策过程，Myers等⑷建议对实施循证实践的研究对彖出台临时性的法律保护，而循证实践被

6、视为是实践者对研究对象承诺与责任的一部分。Gambr订1⑸是社会工作领域循证实践的忠诚拥护者，她认为口前对循证实践概念的探寻已经步入一个新的阶段，主张强调重视研究屮伦理道德因素，重视研究对象感受和意见。不可否认，在这样的模式下，循证实践的定义再次被扩张了，基准比较法(guidelineapproach)并不再适合社会干预研究，因为它忽视了决策的伦理道德因素。据此循证实践不但提升了决策的透明度，而且将研究证据与研究对彖的缝隙有效缩小了。而Shlonsky等⑹支持一个与此相似的、强调研究对象重要性的、以决策过程为导向的概念，同样认为基准

7、比较法是无根据的、不可信的方法。Gambrill［5］则将循证实践看作是一个自下而上再下的过程，始于研究对象终于研究对象，认为决策应该合理地考虑研究对象的价值观与偏好，而专家意见应该服从于实践者的认知以及合适的干预证据。循证实践作为一个决策过程，致力于在不同环境屮针对不同研究对彖提供个性化干预方案。Pollio［7］批判简单的概念化的方法(conceptualizedapproach),认为循证实践是一个“艺术”的过程，需要根据背景条件关系及相互的互动，传达不同的证据给每一个不同的研究对象。这种形式的干预过程是一个将循证实践传达给研

8、究对象，通过实践者专业手段满足研究对象需求的过程⑻。2.2批判者的反驳循证医学是后果论在医学领域的现实实践，但它并没有解决后果论本身存在的问题。首先，医学的结局难以测量。类似于物理学的“测不准原理”，医学的后果也“测不准”，存在主观的