上海疫苗委托配送情况报告事项办事

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1、上海市疫苗委托配送情况报告事项办事指南一、适用范围适用于疫苗生产企业在本市进行疫苗委托配送。二、事项名称上海市疫苗委托配送情况报告。三、办理依据1、《疫苗流通和预防接种管理条例》(2016年4月23日国务院修订颁布)；2、《食品药品监管总局国家卫生计生委关于贯彻实施新修订〈疫苗流通和预防接种管理条例〉的通知》（食药监药化监〔2016〕74号）；3、《关于进一步完善本市疫苗流通和预防接种管理工作的通知》（沪卫计疾控〔2016〕24号）。四、办理机构上海市食品药品监督管理局受理中心；受理地址：上海市黄浦区黄陂北路55号1楼；受理时间

2、：周一至周四9：00－11:30、13:30－17:00、周五9：00－11:30；联系电话：23118262、23118263。五、受理方式书面受理。六、咨询途径受理窗口：上海市黄浦区黄陂北路55号1楼；网上咨询：www.shfda.gov.cn；电话咨询：23118262，23118263；来信来访咨询：上海市黄浦区大沽路100号。·7·七、投诉渠道上海市食品药品监督管理局投诉举报中心；地址：上海市徐汇区柳州路615号四号楼；投诉电话：12331。八、报告主体疫苗生产企业。九、报告材料（一）疫苗委托配送情况报告企业报告疫苗委

3、托配送有关情况，应由委托方填写《上海市疫苗委托配送情况报告表》并提交以下材料：1、委托单位《营业执照》、《药品生产许可证》、《药品生产质量管理规范认证证书》的复印件；2、被委托单位《营业执照》，委托内容含疫苗储存的被委托企业需提供《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件；3、委托配送合同复印件；4、对被委托单位审查情况报告复印件；5、被委托单位承诺书复印件；6、经办人身份证明、法人身份证明及委托办理授权书。注：以上材料一份均需加盖企业公章。（二）如疫苗委托配送业务情况发生变更，应另行按本指南第九条（一）所列要求

4、重新报告，并说明情况。十、办理程序1、报告企业持本指南第九条所列相关报告材料，到本指南第四条所列办理窗口，递交书面报告材料；2、材料齐全的，当场予以收件。窗口办理人员在《上海市疫苗委托配送情况报告表》上盖章，当场发放给申请人；·7·3、材料不齐的，应当场发放《补证材料通知书》，待企业补齐材料后再予办理。十一、办理期限材料齐全，当场办理。十二、证件《上海市疫苗委托配送情况报告表》。十三、收费事项不收费。·7·上海市疫苗委托配送情况报告事项办事流程图企业递交材料发放补正材料通知书受理部门递交材料不齐全递交材料符合规定要求向企业发放《

5、上海市疫苗委托配送情况报告表》”·7·上海市疫苗委托配送情况报告表报告号：沪疫报…委托企业情况企业名称营业执照注册号或统一社会信用代码注册地址生产范围《药品生产许可证》编号发证日期年月日有效期至年月日GMP证书编号发证日期年月日有效期至年月日法定代表人企业负责人联系方式通讯地址邮编联系人电话手机电子邮箱有无仓库仓库地址被委托企业情况企业名称营业执照注册号或统一社会信用代码注册地址法定代表人联系方式通讯地址邮编联系人电话手机电子邮箱委托内容含疫苗储存的被委托企业需填以下内容《药品经营许可证》编号发证日期年月日有效期至年月日GSP证

6、书编号发证日期年月日有效期至年月日仓库地址·7·仓库面积㎡㎡m³m³其中冷库面积㎡m³冷藏运输车数量辆委托配送情况委托配送疫苗品种疫苗通用名商品名规格注册证号储存条件委托内容□仅运输□仅储存□储存+运输委托配送有效期限有效期自年月日起至年月日止。上述信息和所附材料均真实、准确。若提供虚假信息和资料，愿意承担相应的法律责任。委托单位（公章）：法定代表人（签名）：经办人（签名）：年月日上述信息和所附材料均真实、准确。若提供虚假信息和资料，愿意承担相应的法律责任。被委托单位（公章）：法定代表人（签名）：经办人（签名）：年月日报告收件凭

7、证报告收件情况收件单位：收件日期：年月日经办人：（盖章）备注：1、委托内容含疫苗储存的被委托企业应通过GSP认证，并具有为其他企业提供药品储存配送服务的资质；2、被委托企业不得将所接受的疫苗委托配送再次委托；3、报告需提供的相关资料详见《上海市疫苗委托配送报告事项办事指南》；·7·4、本报告表一份,附报告信息数据表(EXCEL电子表格)格。·7·