辽宁科技型企业融资需求情况调查表

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1、辽宁省科技型企业融资需求情况调查表各有关企业:您好！为了解省科技型中小企业在发展中存在的融资困难问题，更加有效的地制定支持科技型企业成长的投融资政策，省科技厅与省政府研究室、辽宁科技创业投资有限责任公司、沈阳工业大学共同组织开展了本次全省科技型企业融资情况调查，请您帮助我们完成“辽宁省科技型企业融资需求情况调查表”。于2012年9月29日前将填写完成后调查表电子版发送至邮箱kjjrdc@163.com。本问卷共分五个部分，期待企业负责人能在百忙之中抽空填答或指派专人负责完成。我们将严格履行保密义务，调查结果仅用于制定投融资政

2、策，不做任何其它用途。谢谢！辽宁省科技厅一、企业概况企业名称注册地址成立时间填表联系人联系手机：注册资本（万元）职工总数（人）电子邮箱：企业股东构成情况（按控股规模列出前三位）股东名称投资金额(万元)出资比例(%)投资方式(货币实物技术土地使用权)企业注册登记类型请选择填写（）1．国有企业2．集体企业3．股份合作企业4．联营企业5．有限责任公司6．股份有限公司7．私营企业8．港、澳、台商投资企业9．外商投资企业10．其他企业6二、生产经营企业主营业务年市场总容量（亿元）产品生命周期（年）产品主要销售渠道比例（%）贴牌生

3、产（），配套国内企业生产（），代理商（），自营（）主营业务所属技术领域（）1.节能环保2.新兴信息产业3.生物产业4.新能源5.新能源汽车6.高端装备制造业7.新材料其他领域产品市场竞争能力（）1.非常强2.较强3.一般4.较弱近三年主营业务收入平均增长率（%）企业主要产品1.名称：（）占销售收入比例（）；2.名称：（）占销售收入比例（）；3.名称：（）占销售收入比例（）。年度项目2010年单位：（千元）2011年单位：（千元）2012上半年单位：（千元）主营业务收入金额（）较去年同期增长（）%金额（）较去年同期增长（）%净

4、利润金额（）较去年同期增长（）%金额（）较去年同期增长（）%总资产其中：流动资产应收帐款总负债其中：流动负债6短期借款应付票据应付利息三、科技创新知识产权保护历年来授权专利数（项）发明专利实用新型外观设计拥有其他各类知识产权情况（项）企业植物新品种（）、国家新药证书（）、集成电路布图设计权（）、软件著作权（）科技项目开发2011年研究开发经费投入（万元）研发费用占销售收入比例（%）研发人员占企业年末从业人员数比例（%）新产品销售收入占销售收入比例（%）有无专门的技术研发机构属于（）1.国家级企业技术中心2.省级企业技术中心3

5、.市级企业技术中心4.企业级技术研究开发机构企业项目技术来源属于（）1.自主开发2.产学研合作3.引进技术消化创新4联合开发5.委托开发企业主要产品的技术水平属于（）1.国际先进2.国内先进3.省内先进4.其他四、已融资情况贵企业目前发展阶段（）1.种子阶段2.起步阶段3.成长阶段4.扩张阶段5.成熟阶段金融机构或其他机构对企业信用等级评定为：（）1.AAA＋2.AAA3.AA+4.AA5.A+5.A6.B7.C8.未评级6企业目前融资的首要方式（）1.银行贷款2.股权融资3.财政科技资金支持4.担保融资5.融资租赁6.信托

6、融资7.发行债券8.上市融资其他目前企业银行贷款额度（）1.无贷款2.500万元以下3.500-1000万元4.1000-2000万元5.2000-5000万元6.5000万以上为企业提供贷款的银行情况（）1.一家2.二家3.三家4.四家5.五家以上主要合作银行（三家以内）:目前获得贷款的主要方式（）1抵押贷款2.质押贷款3.保证贷款4.信用贷款其他目前贷款利率情况（）1.基准利率2.基准利率1.1-1.3倍3.基准利率1.3-1.5倍4.基准利率1.5-2.0倍5.2倍以上目前获得非银行金融机构贷款主要来源（）1.私人借贷

7、2.企业间拆借3.典当公司4.小额贷款公司5.信托公司6.租赁公司其他目前企业获得上述非银行贷款额度情况（）：1.无2.500万元以下3.500-1000万元4.1000-2000万元5.2000-5000万元5.5000万以上具体额度万元利率情况（）：1.10%以下2.10-15%3.15-20%4.30%以上目前企业的债权融资方式主要方式，多选（）：1.没有债权融资2.短期融资券3.公司债4.中小企业集合债券5.中小企业业集合票据其他具体情况简介（金额、金额单位：万元）方式一：金额：发行年度：期限：融资成本：主承销商：方

8、式二：金额：发行年度：期限：融资成本：主承销商：目前企业的股权融资情况主要方式（）：1.没有股权融资2.风险投资3.产业基金4.IPO其他投资风险投资机构名称：投资金额：产业基金投资名称：投资金额：IPO地点：时间：募集资金额：其他股权投资额度：获得投资来源：企业获得财政资金资助的主要渠道