不典型甲状腺功能亢进症30例临床分析

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1、不典型甲状腺功能亢进症30例临床分析摘要：甲状腺功能亢进症(以下简称甲亢)是内科常见病、多发病，它是因甲状腺激素分泌过多引起的一组以高代谢为主要特征的症候群，临床表现为食欲亢进、多食、易饥，排便次数增多甚或腹泻，消瘦等症。临床上以呕吐为突出或首发表现者少见，属于不典型甲亢，早期极易漏诊、误诊。有报道发生率约为1.96%[1-2]。本文中以呕吐及其他症状为突出或首发表现的甲亢病例35例，误诊30例，误诊率高达85.7%o现对30例临床漏诊和误诊甲亢病例进行回顾分析，以提高不典型临床表现的甲亢的诊治

2、水平。关键词：甲状腺功能亢进；漏诊；误诊【中图分类号】R581.1【文献标识码】B【文章编号】1674-7526(2012)04-0102-011资料与方法1.1临床资料1.1.1一般资料：30例漏诊和误诊病例中，男6例，女24例，年龄23~68岁，均以呕吐为突出或首发表现就诊，病程厂120天。1.1.2临床表现：30例中均出现呕吐，消瘦25例，纳差18例，上腹不适13例，心悸19例，乏力17例，腹泻10例，怕热9例，表情淡漠6例，吞咽困难3例，发热2例，急躁2例，怕冷1例。体查：甲状腺肿大5例

3、，双手震颤18例，突眼2例。既往均无特殊病史及外伤手术史。辅助检查：30例行肝功能检查，丙氨酸转氨酶（ALT）升髙14例（45-148U/L）o白细胞减少6例。心电图ST-T段改变2例，室性早搏1例，快速心房纤颤3例。血钾检测21例，其中14例下降，7例正常；血钙检测13例，2例升高，11例正常。血促甲状腺激素（TSH）均下降，游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和（或）总甲状腺素TT4、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）均有不同程度的升高。1.1.3诊断：30例患者TSH有不同程度

4、的下降，血FT4、FT3和（或）TT4、TT3均升高，初步拟诊后给于抗甲状腺药物治疗有效，甲亢诊断成立。1.1.4治疗及预后：正确诊断前，经内科积极止吐、抑酸、护肝、抗感染、控制心室率、纠正水、电解质紊乱及其他对症支持治疗后，呕吐症状不见好转。经甲状腺功能检查确诊为甲亢后，用丙硫氧囉唳或甲硫氧囉唳治疗，部分患者加用美托洛尔治疗后病情好转，呕吐等症状完全消失。1.2方法:从病案室获取2001年4月至2011年6月住院患者中最后确诊为甲状腺功能亢进的35例的临床资料进行分析总结。2结果2.1首诊误诊

5、的疾病：30例均在首诊时误诊，其中误诊为消化系统疾病23例（其中急慢性胃炎17例、返流性食道炎2例、慢性胆囊炎2例、胆石症1例、乙肝1例）。误诊其他疾病7例（其中误诊为冠心病心房纤颤3例、妊娠1例,神经性呕吐1例，梅尼尔氏病1例，恶性肿瘤1例）。2.2临床特点：本组30例患者有以下特点：（1）起病隐袭，进展缓慢。（2）女性居多，女男比例为4：1。（3）突出表现为呕吐、消瘦，老年女性多有表情淡漠的表现。（4）甲状腺肿大较少见。（5）突眼少见。（6）抗甲状腺药物治疗疗效显著。3讨论3.1甲状腺功能亢

6、进症多见于女性，男女之比例为1：4~6[3],各年龄组均可发病，均以20~40岁多见，老年患者亦可见，起病多缓慢且隐袭。症状典型者诊断并不困难,但不典型者如以呕吐首发、合并妊娠、年龄（儿童和老年人）等因素导致的以其他系统症状为主的病例的漏诊和误诊时有发生，尤其以误诊为消化道疾病多见，有分析认为[4]甲亢患者产生叹吐的可能机制主要是电解质紊乱，其中主要是钾离子的减少：甲状腺激素能直接刺激Na-K-ATP酶活性，促使细胞外钾向细胞内转移；低钾导致胃肠道蠕动减弱，平滑肌收缩力降低，致使恶心、呕吐发生；

7、低钾加重呕吐，呕吐反过来又加重低钾症状，相互叠加导致严重呕吐的发生。其次是甲亢引起继发性胃、食管运动功能紊乱，可能与甲状腺激素水平的增高对食管的直接刺激以及甲亢患者平滑肌对儿茶酚胺的敏感性增加有关［5］。3.2漏诊和误诊原因分析：(1)不典型甲亢的临床表现多以其他系统疾病表现为主，心悸、突眼、甲状腺肿大不明显，如恶心、呕吐；神经精神症状如表情淡漠、抑郁等表现,临床上并不多见，临床医生对此认识不足。(2)综合医院特别是二、三级综合医院临床分科过细，以消化道症状为主的患者往往在消化内科就诊，消化科医

8、生注意力过多集中在本专业某一疾病的临床表现上，通常会把这些消化道症状考虑系常见的“胃肠道疾病”。这些不典型的表现如刚好与患者的消化系统(如胃镜、B超等)的实验室辅助检查“阳性”结果相吻合，将造成漏诊和误诊。又如老年患者心悸、表情淡漠、呕吐，心内科医生考虑冠心病、心房纤颤、心功能不全,电解质紊乱等。甲状腺功能检测TT3、TT4正常［3］(老年患者可为正常)，而未做FT3、FT4等全套甲功，造成误诊、漏诊。(3)体格检查不够仔细、全面，忽视甲状腺检查，未能及时发现甲状腺肿大、震颤，对病史又未作全面分