22例重型颅脑损伤标准外伤大骨瓣开颅术临床体会

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1、22例重型颅脑损伤标准外伤大骨瓣开颅术临床体会李岩(辽宁省锦州市黑山县第一人民医院121400)【中图分类号1R651.1+5C文献标识码］A［文章编号】1672-5085(2012)30-0105-0122例重型颅脑损伤标准外伤大骨瓣开颅术分析：1资料与方法1.1一般资料木组22例，其中，势16例，女6例；年龄12〜62岁，平均36・5岁；开放性颅脑损伤5例，闭合性颅脑损伤17例。受伤至入院时间1〜12h。入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgowcomascale,GCS)：3〜5分：9例，6〜8分匕例。患者均行标准外伤大骨瓣开颅术手术治疗

2、。术前出现脑疝3例，脑疝出现时间：1〜3小时，平均1.4小时。入院后经查体及必要辅助检查，无其他脏器伤，仅为颅脑损伤。均经头颅CT检查，双侧额额叶脑挫裂伤10例，其中8例伴有着力侧硬膜外血肿，6例伴有硬膜下血肿，2例伴脑内血肿；单侧额颛叶挫裂伤12例，其中4例伴有着力侧硬膜外血肿，4例伴有同侧硬膜下血肿，3例伴脑内血肿。术后并发颅内血肿4例，其中1例为原位出血，二次手术清除血肿；1例并发异位硬膜外血肿，再次手术清除血肿；2例脑内其他部位出现血肿，给予立体定性血肿穿刺外引流术，术后第二天血肿大部清除，残留均约4ml。术后均给予抗感染、止血、脱

3、水及激素等综合治疗。1.2手术方法及术后处理10例患者给予双侧开颅。双侧开颅者，首先对压力高的一侧开颅，然后再开对侧。切口：标准外伤大骨瓣，显露范围为额颍顶叶脑组织及中颅贯、前颅贯，皮瓣应包括上述位置。始于额弓上耳屏前lcm处，于耳廓上方向后上方延伸至近顶骨正中线，沿正中线旁lcm至前额部发际内。骨瓣：骨窗前至额极，下界于撷弓，后达乳突前方，顶部骨瓣旁开正中线约3cm,蝶骨悄向深部咬除显露的蝶骨平台及颍窝，在钻第丨孔吋将硬膜剪开先行放出未凝固血液，减压。打开硬膜：悬吊硬膜后，作“T”字弧形切开便脑膜，便脑膜切开后可以暴露额叶、颍叶、顶叶、前

4、颅窝及中颅窝，利于清除额、颛极脑挫伤灶及硬膜下血肿并止血。必要吋可用脑压板上抬颍叶以复位颍叶钩冋疝，同时可将天幕缘剪开。颅内操作：清除血肿、坏死脑组织。血肿清除后脑膨出加剧，此时可切除额极与颍极减压。用人工脑膜、颍肌筋膜减张修补硬脑膜。术后处置：3小吋后常规复查头颅CT,对术后再次出现颅内血肿，根据具体情况给予相应处置。术后常规降颅压、抗感染、改善微循环治疗，注意液体岀入平衡、离子平衡。保护骨窗，加强护理工作。2结果本组22例患者，术后随访半年以上，存活22例，生活基本自理14例，需他人照顾6例，长期卧床1例，植物生存状态1例，无死亡。3讨

5、论重型颅脑损伤患者的病情急，发展快，伤情重，尤其是特急性病例病死率高达50%〜80%[1]；存活患者植物状态率高，总体预后很差。重型颅脑损伤手术主要目的为：1、降低颅内压力；2、改善脑灌注，增加脑血流及氧供应；3、解除脑干受压；4、清除脑挫裂伤、坏事脑组织及脑内血肿目前治疗重型颅脑损伤，标准外伤大骨瓣的开颅技术受到临床的好评。普遍认为其优点有:(1)可以充分暴露额、颍叶及前颅窝、中颅窝，彻底清除挫灭失活脑组织和血肿；(2)骨窗范围大，减压充分，中颅窝底完全显霜，使颍叶脑组织可向外发生移位，从侧方缓解对脑干的压迫；术中可抬起颍叶钩冋，必要时切

6、开天幕，利于脑疝复位。(3)术中咬除蝶骨悄，解除和减轻对外侧裂血管的压迫，有利于控制和减轻术后血源胜脑水肿的产生；(4)切除额极、颍极、去除骨瓣、硬脑膜减张缝合，充分减压，有利于患者渡过术后脑水肿高峰期；(5)术中可以根据情况处置矢状窦及引流静脉、岩上窦，向后扩展骨瓣还可处理横窦远端。手术适应症为：对于枕部、颍部或颍顶部受力而导致的一侧额颍严重的对冲性脑挫裂伤，伴严重意识障碍，GCS<8分，CT检查显示中线明显移位，脑室及脑池明显缩小或消失的患者，适宜施行标准外伤大骨瓣开颅术⑵。通过对22例手术我们体会到该术式减压充分，尤其对脑疝患者

7、能最大限度解除脑干受压，利于帮助患者度过术后水肿高峰期。同时在操作上我们认为,该术式创伤较大，术前病情危重，应加强开颅熟练程度，提高开颅速度，开颅过程中应注意止血，防止术中失血过多。颅骨第一钻孔部位为血肿较多处，必要吋切开骨孔下便膜，减压，如脑内血肿明确，可先选中脑穿针穿刺放适量血液。颅骨钻孔前静点甘露醇、地塞米松、及过度换气。去除骨瓣后如脑压仍高，再次切开少许便膜处理血肿及挫裂伤处血肿，或切除部分颍叶前部，防止减压过快恶性脑膨出或其他部位再出血，同时防止硬膜剪开后，脑压高导致大面积脑膨出、嵌顿、脑坏死。对于术前已发生脑疝的，术中抬起颖叶，

8、见脑脊液流出，使钩冋复位，解除对脑干压迫，必要吋切开天幕。术中对非操作区脑组织给予湿棉片保护。术后对颅骨缺损区给予妥善保护，防止脑组织受力，尤其是双侧开颅，出现挫裂伤。术后观察骨