右上腹包块患者的外科诊断

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1、右上腹包块患者的外科诊断新乡县古固寨镇卫牛院普外科陈明星邮编：453700摘要：目的：讨论右上腹包块患者的外科诊断。方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论：90%左右急性胆.囊炎伴有胆.囊结石，由于胆•囊管梗阻，胆囊壁水肿，囊内压力增高，可在右上腹触及肿大的胆囊，但由于大部分病人出现局部腹肌紧张，而难以扪清，但此时多数病人Murphy征呈阳性。关键字：右上腹包块外科诊断（1）胆囊疾病1）急性胆囊炎：90%左右急性胆囊炎伴有胆囊结石，由于胆囊管梗阻，胆•囊壁水肿，囊内压力增高，可在右上腹触及肿大的胆囊，但由于大部分病人出现局部腹肌紧张，而难以扪清，但此时多数病人Murphy征呈阳

2、性。同时患者伴有右上腹疼痛，寒战、发热等。当同时伴有胆管结石、胆管炎时患者可表现为右上腹疼痛、寒战发热、黄疸，为典型的Charcot三联征。B超检查有助于明确诊断。2）胆囊淤胆：95%的患者有阻塞性黄疸的表现，常见于肝外胆管梗阻，如胆总管下段癌、壶腹癌、胰头癌；胆•总管下段结石、狭窄。恶性梗阻所致的黄疸常为进行性无痛性黄疸，良性梗阻所致的黄疸常有反复，且多伴有反复胆管炎发作病史。B超或CT、PTC、EPCP可明确梗阻的部位和性质。3）胆囊积血：常见于胆道出血，大部分患者有胆道结石病史，具有周期性右上腹绞痛，黑便或呕血等临床表现。B超、CT检查有助诊断，出血点不能明确时可做腹腔动脉造影，大部分患

3、者可明确诊断。4）胆囊癌：胆囊癌临床相对少见，好发于50岁以上的女性，56%〜96%的胆囊癌合并胆囊结石、慢性胆囊炎。胆囊腺瘤、腺肌增牛症可发牛癌变，为胆囊癌的癌前病变。早期胆囊癌无症状，一旦出现腹痛、黄疸或腹部包块时，已为晚期。月H囊癌具有高度恶性牛物学特性，发展迅速，常有区域淋巴结转移和肝浸润或转移。晚期胆囊癌常可在右上腹扪及质硬、无痛性包块，肿瘤侵犯腹壁吋,与腹壁固定。B超，CT检查有助明确诊断和确定有无淋巴结和肝转移。(2)先天性胆管囊性扩张症：先天性胆管囊性扩张症常见于儿童和青少年，男女发病比例为1：5。常见的临床表现为右上腹疼痛不适，病史中可出现反复急性胆管炎发作。分为五型(Tod

4、ani分型法)：I型：胆总管囊肿，最常见，占85%左右；II型：胆总管憩室；III型：胆总管末端囊肿；IV型：肝内外胆管囊性扩张；V型：肝内胆管囊性扩张，又称Calori病。典型的临床表现为腹痛、黃疸和上腹部包块。体型瘦长的患者，有吋可在右上腹触及囊肿。包块为梭形或球形，表面光滑，呈囊性感或实体感，不随呼吸而移动。胆管囊性扩张症可癌变，发生率为12.5%oB・us、内镜超声(E・US)和CT检查可明确诊断。(3)肝脏病变1)原发性肝癌：原发性肝癌(hepatocellularcarcinoma,HCc)为我国常见的恶性肿瘤，好发于40岁以上的男性，男女发病比例为7：1,占男性恶性肿瘤死亡的第二

5、位。发生在右前叶的巨块性HCC可在右上腹触及到包块，质韧或质硬，可随呼吸上下运动。早期HCC常无症状，肿瘤增人吋，由于肝包膜受到牵拉，可产生疼痛不适。本病的诊断要点是：①40岁以上的男性；②有乙型或丙型肝炎背景或肝癌家族史；③可有右上腹疼痛不适、乏力、纳差、消瘦、出血倾向等；④体格检查可发现肝掌、蜘蛛痣或腹部包块；⑤血清甲胎蛋白(AFP)升高约(60%〜70%患者)；@B超和CT检查发现肝占位性病变。2)肝海绵状血管瘤：小的肝血管瘤常无症状，巨大的血管瘤(直径大于10cm)可引起压迫症状，如上腹部疼痛不适，女性病人在月经期更为明显。50%患者可在右上腹可扪及包块。包块表面光滑，质地软，可随呼吸

6、上下移动，包块受压后能缩小。若肿瘤破裂，可引起急腹症、休克。B超，CT,血管造影，MRI可明确诊断。3)单纯性肝囊肿和多囊肝：单纯性肝囊肿可单发和多发，根据囊肿的大小可分为:①小囊肿：囊肿直径小于3cm；②中等犬小囊肿：囊肿直径为3〜5cm；③大囊肿：囊肿直径大于5cmo小的肝囊肿常无症状，大的肝囊肿可出现压迫症状合并囊内出血或破裂时可出现急腹症表现。右上腹部可扪及无痛性囊性包块,包块可随呼吸移动。多囊肝为肝脏弥漫性囊性病变，多见于40〜60岁女性，常合并多囊肾，是一种常染色体显性遗传病。较大的囊肿可在右上腹扪及包块，包块表面光滑，囊性感，随呼吸移动。患者可出现腹痛、腹张，囊肿占据整个肝脏时，

7、可出现肝功能衰竭。B超或CT检查可明确诊断。多囊肝与多发性肝囊肿的鉴别要点在于占据的面积不同，前者占据肝脏的面积大于50%,且多数合并多囊肾；后者的占据面积小于50%o4）肝包虫病：肝包虫病又称为肝棘球蝴病，是棘球绦虫的幼虫寄生在肝脏所引起的寄生虫病。该病分为两类:棘球吻病，由细粒棘球绦虫虫卵感染所致；滤泡型包虫病，由多房性棘球绦虫或泡状棘球绦虫虫卵感染所致。肝包虫病是一种地方流行病，常见于我国的