抗高血压药物的合理应用陈庆龙

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1、抗高血压药物的合理应用陈庆龙陈庆龙(鹤庆县辛屯中心卫生院671502)【中图分类号】R927+.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)28-0135-02自从2003年WHO-ISH和我国高血压治疗指南公布以来，如何针对高血压患者的不同情况选择抗高血压药物，综合干预高血压危险因素、严格控制血压、有效保护靶器官，提高牛活质量，对于这些问题的认识已达到新的高度，因此有必要加以总结，以利于在临床实践中合理应用抗高血压药物。1危险因素综合评估与干预新的指南突出了血压水平和共存危险因素的同等重要性。血

2、压水平与心血管疾病呈连续性相关，即使在正常血压范围内，血压最低的人群心血管病的发病率也是最低的。高血压病不仅仅是血流动力学异常疾病，也是代谢紊乱疾病,Framingham心脏研究发现超过80%的高血压病人合并有一种或多种危险因素，其心血管疾病发病率和死亡率不但与血压水平直接相关，而且还取决于伴随的危险因素和并存的其他临床疾病。影响预后的危险因素包括年龄、男性、吸烟、早发心血管病家族史、血脂紊乱、超重肥胖、糖耐量异常、糖尿病微量白蛋白尿、血纤维蛋白原升高和静息的牛活方式，合并糖尿病或其他心脑血管疾病。近年研究提示，

3、心率增快、高尿酸等可能是心血管病的独立危险因素。许多研究提示心率与血压密切相关，高心率者有较高的血压水平。Framingham研究表明心率对全因死亡率的预测与收缩压和吸烟等同，男性发牛心脏猝死的危险性随着静息心率的增快而增加，心率增快是高血压和心血管死亡的独立危险因素。心率每分钟增加10次，将增加20%的全病因死亡和14%的心血管死亡。高尿酸血症有促炎症与血栓作用，研究表明高尿酸血症是冠心病的独立危险因素，而Framingham研究未能发现这种相关性的存在。高尿酸血症是否增加高血压病人发牛心脑血管事件的危险性有待

4、进一步研究验证。无论是在高血压人群还是高血压个体中，上述危险因素常聚集存在，相互影响、作用相互叠加，呈因果关系，加速心血管并发症的发生与发展。高血压本身也是这些危险因素中最主要的。2003年WHO/ISH和我国的高血压防治指南均按是否并存上述危险因素、靶器官损害及其他心血管临床情况将高血压病人发生心血管事件的危险量化为低危、中危、高危、极高危组四档。危险因素越多，心血管病的绝对危险就越高，治疗这些危险因素的力度应越大。什么是理想靶血压水平？心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈，应将血压降

5、到最大能耐受程度，此水平的心血管并发症的危险程度最低。HOT研究中舒张压<80mmHg比舒张压<90mmHg的糖尿病患者发生心血管并发症和心血管死亡率均降低，而且舒张压<80mmHg比舒张压<90mmHg的所有随机患者发生心肌梗死的事件降低，舒张压<80mmHg也没有岀现不良事件。对于蛋白尿<lg/天的患者应将血压降到125/75mmHg以下，在MDRD试验中这种积极的降压能够有效减少尿蛋白的排泄和防止肾功能的恶化。临床医生对于就诊的每一个高血压患者都要通过病史询问、体格检查和

6、辅助检查，认真进行血压和上述危险因素的监测和综合评估。治疗既要根据患者合并的危险因素情况将血压控制于理想范围，还需注重对可以逆转的危险因素加以综合干预，使其危险性降低到最低，减少心脑血管事件的发生。2综合干预处理和个体化治疗2.1降压药物联合治疗降压治疗显著降低主要心血管病的发病率和死亡率。临床上一旦确诊高血压病，即应劝戒病人调整生活习惯，开始非药物治疗。高血压病人的非药物治疗固然重要，由于绝大多数高血压病人需要用降压药才能将血压控制在理想的靶血压水平，在临床实践中，更应重视药物治疗。单药治疗往往不能够达到目标血

7、压。目前提倡小剂量降压药物联合应用，由于药物作用机制不同，联合应用可中和不同药物引起的不良反应，防止单药治疗吋血压降低所致的代偿反应，提高降压疗效，增加患者的耐受性。结合原发性高血压的病理生理机制，最合理的药物联合方案如下：1)利尿剂和ACEI或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)；2)利尿剂和β-受体阻滞剂；3)β■受体阻滞剂和双氢卩比唳钙拮抗齐I」；4)β■受体阻滞剂和-受体阻滞剂；5)钙拮抗剂和ACEI或ARBo联合治疗另一个优势可提高费用效益比。此外联合治疗减少就医的次数，经治

8、疗可达到理想血压水平。近年来固定小剂量的两药联合复方药物发展迅速，这类药物将成为高血压治疗的主药。实际上固定小剂量复方药物可作为高血压一线药物治疗选择，因为它可以充分提高药物的降压疗效，减少单药剂量依赖性的药物副作用，同吋方便患者服用，提高顺从性。最具代表性的是ACE抑制剂和利尿剂中，β■受体阻滞剂和利尿剂。2.2高血压的个体化治疗在高血压的治疗中要注重个体化治