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1、第二十二章：抗心律失常药第一节：心律失常的电生理学基础正常心脏电生理特性：一.心肌细胞膜电位1.静息电位(内负外正-70~90mv)极化状态.静息时细胞内K+高,细胞外Na+高,膜对K+通透形成内负外正电位,当K+浓度差和由K+形成的电位差这两种力量达到平衡时,即形成静息电位.（即K+平衡电位）2.动作电位(内正外负,+20~+40mv)除极化状态.兴奋时,细胞膜对Na+通透性增高,大量Na+内流，由Na+浓度差和电位差形成Na+内流的动力,由Na+内流形成的内正电位是Na+内流的阻力,当动力和阻力达平衡时,所形成的电位即动作电位,动作电位按其发生的顺序,分为五个时相:0相:除
2、极化,Na+快速内流所致.1相:快速复极初期,K+短暂外流所致.2相:平台期,缓慢复极,由Ca++及少量Na+经慢通道内流与K+外流所致.3相:快速复极末期,由K+外流所致.4相:静息期,非自律细胞的膜电位维持在静息水平,自律细胞则为自发性舒张期除极,是特殊Na+内流所致二.快反应和慢反应电活动快反应电活动—膜电位大(负值较大),除极速度快,传导速度也快.除极由Na+内流所促成(心肌传导组织)慢反应电活动—膜电位小(负值较小),除极速度慢,传导也慢.除极由Ca++内流促成(窦房结,房室结)心肌病变时,由于缺氧缺血使膜电位减小,快反应细胞也表现出慢反应电活动.三.膜反应性和传导速
3、度（是决定传导速度重要因素）膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相上升最大速率之间的关系.膜电位大,0相上升快,振幅大,传导速度快.膜电位小,0相上升慢,振幅小,传导速度慢.典型膜反应性曲线呈S状,它受多种因素的影响.四.有效不应期从除极开始到膜电位恢复到-50~-60mv以前的一段时间（ERP），刺激不能使膜兴奋,只有恢复到-50~60mv时,才对刺激发生可扩布的动作电位.ERP反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间。40ERP数值大,意味着心肌不起反应的时间延长,不易发生快速型心律失常.二、心律失常的发生机制：（冲动形成异常和/或冲动传导异常均可导致心律失常发生）（考大题）
4、(一).冲动形成障碍1.自律性增高发生原因：①自律细胞4相自发除极速率加快或最大舒张电位减少均可使冲动形成增多—快速型心律失常.②自律和非自律性细胞膜电位减少到-60mv或更小可引起4相自发除极—异常自律性.2.后除极与触发活动早后除极,发生在2~3相中,由Ca++内流增多所致.迟后除极,发生在4相中,由于细胞内Ca++过多诱发Na++内流所致。后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极频率较快,振幅较小,呈振荡性波动,膜电位不稳定,容易引起异常冲动发放.这称为触发活动.(二).冲动传导障碍1.单纯性传导障碍包括传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞等,后者的发生可能与邻近细胞
5、不应期长短不一,或病变引起的传导递减有关.2.折返形成：指一次冲动下传后，又沿另一环形通路折回，再次兴奋已兴奋过的心肌，是引发快速型心律失常的重要机制之一。心肌传导功能障碍是诱发折返的重要原因。折返激动可因病变引起单向传导阻滞或邻近细胞ERP长短不一所致.第二节：抗心律失常药的基本作用机制和分类一、抗心律失常药的基本作用机制（考大题）(一).降低自律性快反应细胞4相Na+Ⅰ类—钠通道阻滞药奎尼丁抑制内流药物慢反应细胞4相Ca++Ⅳ类—钙拮抗药促进K+外流最大舒张电位上升(二).减少后除极触发活动早后除极(与Ca++内流增多有关)钙拮抗剂有效40迟后除极与细胞内Ca++过多有关与
6、暂短Na+内流有关钠通道阻滞药有效(三).改变膜反应性而改变传导性药物促进K+外流使最大舒张电位上升改善传导取消单向阻滞抑制Na+内流减弱膜的反应性减慢传导单向变双向阻滞.（四）改变ERP（有效不应期）及APD（动作电位时程）而减少折返1.延长APD，ERP但延长ERP更为明显,药物使ERP/APD比值变大,表明可使ERP绝对延长,冲动将有更多机会落入ERP中,折返易被消除,如奎尼丁.（抑制Na内流）2.缩短APD，ERP但缩短APD更为明显,也可使ERP/APD比值变大,从而相对延长ERP,同样也能取消折返.如利多卡因.（抑制Na内流促K外流）3.促使邻近细胞ERP的不均匀趋
7、向均一.延长ERP的药物可使ERP较长的细胞延长较少如奎尼丁ERP较短的细胞延长较多从而趋向于均一缩短ERP的药物可使ERP短者,缩短较少如利多卡因ERP长者,缩短较多二抗心律失常药物的分类I类—钠通道阻滞药1.IA类:适度阻滞钠通道—奎尼丁等2.IB类:轻度阻滞钠通道—利多卡因等3.IC类:明显阻滞钠通道—氟卡尼等.II类—β受体阻滞药——普萘洛尔III类—选择性延长复极过程的药.可延长APD,ERP—胺碘酮（抑制Na+Ca++内流K+外流）IV类—钙拮抗药抑制Ca++内流—维拉帕米利多卡
