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1、ERCP临床应用研究进展中华肝胆外科杂志2007年7月箜鳖笙!塑!竖!!望!!!!!!:!ERCP临床应用研究进展薄陆敏(综述)李兆申(审校)自20世纪70年代以来，内窥镜逆行胰胆管造影术(en—doscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)fi^II缶床应用逐渐在国内开展起来，并得到不断发展.但是对于进步提高ERCP的成功率和安全性，以及扩大其1临床应用范围仍是目前讨论的重点•在ERCP基础上应用各种新技术来治疗各种疾病是当前的研究热点•近年来,随着影像学技术特别是MRCP的发展和
2、完善，诊断性ERCP的应用有所减少•而随着原位肝移植和胃旁路手术开展的口益增多，给ERCP提出了新的挑战，同吋也给治疗性ERCP带来了新的适应证•木文就近年来ERCP技术的新的1临床应用做一总结.,ERcP下胆道支架的临床应用近20多年来，由于内镜介入技术具有创伤小,并发症少，疗效显着等优点，其在治疗胆道狭窄等方面己成为替代外科手术的微创手段•当然,ERCP下胆道支架的应用仍存在不足，近年来有关支架的改进方面有不少研究报道.1•带膜金属支架(SEMS)在治疗恶性胆道梗阻中的应用:多年1临床实践证实SEMS对治疗恶性胆道梗阻比塑料支架
3、(FDPS)更有效•使用SEMS可以置入比FDPS宽的支架•一般来说，可以使胆道保持通畅的时间更为长久•然而,SEMS在放置一段时间后会嵌入组织内,为支架更换带来困难.因此，带膜SEMS既保留了金属支架的优点，又可以防止肿瘤通过金属网隔生长使支架嵌入组织内，必要时可以进行支架的更换.Kahaleh等报道了带膜SEMS在治疗恶性胆道梗阻方面的研究结果•研究中95例病人进行了40mm,60mm或80mm的带膜SEMS的置入.14例手术病人在术中均顺利拔除了支架而未发生相关并发症81例未行手术的病人在置入带膜SEMS后平均生存时间为5.6
4、个月(1〜19个月)，而平均SEMS保持通畅吋间为5.4个月(1〜16个月)•通过牛存表格分析,SEMS在3,9,12个月的保持通畅率分别为97,85和70.并发症包括ERCP术后胰腺炎(n—4),胆囊炎(n—2)和支架移位(n—6).有9例反复发生梗阻症状的病人进行了支架的更换.Choi等12评价了带膜与不带膜SEMS的保持通畅时间和并发症发生率两组病例在累积通畅时间和牛存率没有显着差异•这两项研究表明我们在使用带膜SEMS时应当权衡利弊，若放置带膜SEMS在医疗费用增加,胆囊炎，胰腺炎以及支架移位等各种并发症发生率增加的情况下,
5、仍利大于弊时，使用带膜SEMS比较合适.2•带膜SEMS在胆•道良性病变的应用:由于持久的保持通畅能力和可更换性等特点，带膜SEMS在良性胆道狭窄作者单位：200433上海市，长海医院消化内科9■493?9■综述？和胆漏的内镜下治疗应用很有吸引力.大直径的带膜SEMS对治疗胆漏更有效，并且在改善狭窄过程屮能增强组织重塑能力.Bruno等_3报道了内镜下使用带膜SEMS治疗胆道良性狭窄的初步结果•在这些研究人群中，胆道良性狭窄的重要病因之一为慢性胰腺炎•实验中大多数病例的胆道狭窄得到解除」1个月后所有的病人都拔除了支架,1例病人因拔除
6、支架后发生胆漏而放置一塑料支架•也有一小组病例使用带膜SEMS成功治疗了术后胆漏的报道［5j.带膜sEMs在1〜4个月后都成功拔除这些研究阐明了在良性胆道疾病中使用带膜SEMS的各种适应证.当然，在这些应用成为医疗操作常规Z前，我们还需要更多的1临床实践经验.3•可牛物降解支架的应用:可生物降解支架的应用前景在于不需要重复介入干预进行支架的更换，在预定的一段时间内达到支撑扩张胰胆管的作用.当然，也有在支架上附带抗生素，抗炎和抗肿瘤物质的设想，这些支架保留有传统金属支架的特性.理论上讲，这些支架通过在生物工程方面的研究，可以在置人人体
7、一段时间后自行降解・Laukkarinen等描述了在良性胆道狭窄和胆管囊性扩张合并胆漏的动物模型上使用可生物降解支架的情况.这两项实验结果表明:使用可降解的支架优于或与使用传统金属支架或塑料支架的效果相当•但这些研究还需要进一-步的临床试验来进行评估.二，慢性胰腺炎的内镜治疗慢性胰腺炎由丁腺体纤维化和瘢痕形成，胰管狭窄，扩张和朕管结石，导致急慢性疼痛，朕腺炎反复发作并且逐渐加重•内镜治疗已经发展为替代外科手术的微创手段.有研究报道了一项525例病人的大规模的前瞻性研究分析】・主胰管内非嵌顿性结石通过单独ERCP进行取石，嵌顿的胰管结
8、石和多发结石的病人需要通过多次SEWI直到将结石完全震碎•在脇管括约肌切开后,ERCP下使用球囊扩张和（或）取石篮将胰管清理干净•术后临吋放置7F膜管支架进行引流（胰管狭窄病人放置10F支架）.88的病人在术中使用ESWI,其中98的
