—老年人基本情况生活方式健康状况调查表

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1、老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表编号：姓名:《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的冃的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。一、基本情况1.姓名（请书写工整）2.性别口男口女3.年龄口

2、60-65066-70071-75076-80081-85□86-90091-95口95以上（）4.联系电话5.文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6.住址7.您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它&您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9.你现在的生活由谁赡养？□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲屈赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方而？□生活花费□娱乐□药物□其它二.生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高

3、□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般口比较差□非常差4、您每天说话最多的对彖是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和白己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小

4、毛病□多病，但可以治好10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会□不知道14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗

5、方法，您乐于学习吗?□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他:三、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2.您过去一段吋间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口H降口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗?口否口是5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.

6、是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是&是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常：□否□是9.你是否患有慢性疾病？□否□是10•您患有的慢性病症是?口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11.家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四.膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2腐和旦制品摄入呈：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和

7、奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口两口5-7两112-4两口V2两1.5平均每天吃水果：口$5两口3-4两UW2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口23个口2个口1个口<1个1.7平均每天吃鱼和肉：口28两口5-7两口2-4两口W1两1.8每人每月植物油消费量：口>4斤口3-4斤口2-3斤口<2斤1.9每人每月食盐消费量：口28两口6-7两口4-5两口V4两1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11您通常每日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2.体力

8、活动及锻炼1.1工作或tl常生活中（8小时）坐着的时间：口几乎全部口多于4小吋口少于4小吋口几乎没有2.2近距离（3公里以内）外出办事，您主要的出行方式是：口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外岀办事2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口W10口11-30口31-60口>602.4口常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5您参加体育锻炼吗？如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常用的）:口散步口跑步口上下楼梯口球类2.6您