在职职工住院补充医疗互助保障计划-上海市职工保障互助会

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1、上海市职工保障互助会上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划（2016年7月版）为配合市政府《上海市职工基本医疗保险办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，有效地帮助患病住院的在职职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担，使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法，特制订《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划》（以下简称本计划）。保障对象第一条凡属于上海市职工基本医疗保险保障范围的在职职工均可由单位组织团体参保本计划(参保人数不少于单位职工总数的75%，职工总数小于等于10人的，必须100%参加)。丧劳比照享受退休医保待遇的在

2、职职工应参加“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”。参保手续第二条参保时必须提供以下材料：1、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件；2、填写完整并加盖公章的《投保单》；3、用EXCEL或FOXPRO数据格式制作的参保职工名单（工号或序号、姓名、身份证号和干保四个字段）的电脑光盘（可不提供打印名单）或U盘（必须提供与其相符的2份打印名单）。4、上年参保的《投保单》。5、以下的缴费凭证之一：①加盖银行业务章的贷记凭证或现金解款单的复印件；②单位网上银行付款凭证的打印件。第三条参保单位在起保日10天后，不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工

3、除外，但应提供社保“人员转入核定表”或“建立帐户核定表”复印件，并必须在新职工进单位后两个月内办理参保手续）。保障费第四条保障费缴纳标准：每份保障费65元。—4—第五条被保障人在保障期限内只能参保1份，超出的份数视作无效。保障期限第六条保障期限为1年，自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料，且经本会同意承保并签发《投保单》的次日零时起到保障期满日的24时止。期满后另办续保手续（见本计划第十五条）。保障责任第七条本计划的保障责任范围为在本市医保部门认定的医院进行以下4种情况的治疗：1、住院治疗；2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗（下

4、同）；3、门诊大病治疗（具体定义见“附则”，下同）；4、家庭病床治疗。第八条参保后执行30天免责期。免责期后，本会对个人自负部分的医疗费用（包括门诊大病的分类自负医疗费用；不包括住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床分类自负医疗费用；不包括自费费用。下同）分别按一定比例给付补充医疗保障金。第九条住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：1、统筹基金支付范围以内（起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的60%给付补充医疗保障金。2、统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用

5、，本会按该费用的70%给付补充医疗保障金。第十条门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准：分类自负的门诊大病医疗费用、统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用本会按该费用的50%给付补充医疗保障金。第十一条补充医疗保障金的累计最高给付额：在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付额为4万元，当达到累计最高给付额时，保障责任终止。第十二条被保障人在免责期内或保障期满未续保时若该次治疗还未结束，则在治疗结束医院结算医疗费用后，本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用，按第九条、第十条和第

6、十一条的规定给付相应的补充医疗保障金。若在保障期满10天内续保，则分别按各自的保障期计付补充医疗保障金。第十三条被保障人在保障期内退休，为了保证被保障人在保障期满后本会对其保障责任的连续，被保障人应在原参保“上海市—4—在职职工住院补充医疗互助保障计划”的保障期满日起10天内参保“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”。第十四条保障期满保障责任即告终止。第十五条被保障人在保障期满之日起10天内续保，起保日与上期相同并取消30天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满10天后续保视作首次参保，仍须执行30天免责期。除外责任第十六条以下所列情况，本会不负给付

7、补充医疗保障金的责任：1、非参保单位的在职职工；2、在起保日之前已退休的职工和丧劳比照享受退休医保待遇的在职职工；3、被保障人在参保前或在参保后30天免责期内进行治疗的医疗费用；4、保障期满该次治疗还未结算医疗费用且未续保，超出保障期的治疗天数的医疗费用；5、工伤、职业病的医疗费用；6、住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床的分类自负费用；7、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用；8、参保单位或被保障人的各种欺骗、作弊行为。第十七条参保单位或被保障人有第十六条第8款所指行为，本会即终止对其的保障责任。补充医疗保障金的申请和给付第十八条补充医疗保障金的申请

8、应提供以下材料：1、经参保单位盖章的《住院医疗互助保