护理查房记录表

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1、护理查房记录单2011查房时间2011-11—24主讲者陆茜娅主持者余忠香查房类别护理查房参加人员余忠香李雪梅张娟张红李俊王晓燕李慧於洁常秀胡正方任良琴郑玮患者姓名徐文俊病室床号1028性别男年龄75岁住院号119538护理级别二级中医诊断骨折筋伤气滞血瘀西医诊断左股骨粗隆间骨折简述病情患者徐文俊，男性，75岁，主诉，跌扑致左侧髋部疼痛5小时，现病史，晚七时不慎跌跤，臀部落地，当即感左髋部疼痛剧烈，拟“左股骨粗隆间骨折”收住入院，既往有高血压病史，服用尼群地平倍他乐克，3年前贲门癌行胃切除术，2010年残胃切除+食道空肠吻合术，骨牵

2、引在位重量为6kg。辅助检查阳性结果CT：左股骨粗隆间骨折骨密度：骨量下降，骨质疏松心脏彩超：左室舒张功能下降，轻度二尖瓣关闭不全实验室检查：红细胞3.04×10﹣12／L血红蛋白99.og／L红细胞压积31.700中性粒细胞比率85.9%白蛋白33.2g／L特殊治疗用药1参芎：活血化瘀2复方甘露醇：消肿3田力果糖复方氨基酸：补液4输液后血糖增高改用甘油果糖氯化钠5前列地尔改善微循环，6核糖核酸提高免疫力。7肺宁合剂：清肺化痰8盐酸溴己新：促排痰护理阳性症状、体征左髋部肿胀压痛，左下肢纵向叩击痛，左下肢外旋畸形，左下肢感觉良好.左侧

3、肢体肌力2级，肌张力增高。左侧痛觉针刺觉较右侧减退，右侧肌力正常，肌张力正常。现存护理问题1疼痛：与骨折有关2自理能力缺陷：与活动障碍有关3有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关特殊护理措施1疼痛：与骨折有关（1）正确体位（2）心理护理，分散注意力（3）环境安静，操作轻柔(4)止痛药2自理能力缺陷：与活动障碍有关相关护理：协助生活护理，基础护理生活物品放于近处3有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关相关护理：气垫床床单平整干燥抬臀，防长期受压，加强巡视交班，加强饮食指导—早期饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤

4、、瘦肉等中期骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏后期老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等；股骨粗隆间骨折不宜吃什么早期忌酸辣、燥热、油腻的东西，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等。另外，果子露，白糖也不宜 病人的要求减轻痛苦，早日康复，尽可能的花费少。已解决了那些问题术前准备指导充分。术后无相关并发症发生，患者掌握功能锻炼的方法及重要性。与医师沟通病人的治疗费用问题，关注患者及时的沟通。需要查房解决的问题与患者及家属沟通，完善术前准备及相关指导，向其提供心理支持，术后

5、正确护理，无并发症的发生，指导功能锻炼。护理体检T：38度，P：82R20次BP：138/80神志清楚，左髋部肿胀压痛，左下肢纵向叩击痛，左下肢外旋畸形，左下肢感觉良好.左侧肢体肌力2级，肌张力增高。左侧痛觉针刺觉较右侧减退，右侧肌力正常，肌张力正常。术后护理疼痛护理：与骨折有关知识缺乏：1术前指导饮食方面2体位，外展枕，钉子鞋3管道护理：尿管，引流管，吸氧管，镇痛泵4监测生命体征6小时5并发症的护理下肢静脉血栓五大并发症的护理健康指导1饮食指导2功能锻炼：主要为股四头肌等长收缩，髌骨被动活动和踝关节屈伸及足部活动。2相关并发症的预

6、防4出院指导讨论：您问我答余忠香：1。尼群地平，倍他乐克作用答尼群地平为钙通道阻滞剂，抑制血管平滑肌，引起冠状动脉，肾小动脉全身血管扩张降压，不良反应是头痛，面部潮红，头晕，β1恶心，呕吐，低血压禁忌症过敏严重的主动脉瓣狭窄。倍他乐克为β1受体阻滞剂，对心脏β1受体产生作用。不良反应，头晕，头痛，肢体发冷，心悸，腹痛，恶心，呕吐，心衰，血小板下降，皮肤过敏禁忌心源性休克，病态窦房结综合征，二三度房室传导阻滞，心衰患者心动过缓或者低血压。李雪梅;1饮食方面怎么指导根据个体差异？答3年前贲门癌行胃切除术，2010年残胃切除+食道空肠吻合

7、术，患者一直吃荤食较少，家属理解不够，让患者喝汤较多，而鱼肉进食较少，注重指导患者饮食，多吃蛋白食物，少吃肥甘厚腻饮食，少食多餐。主持者评价及指导意见通过护理查房，帮助全体人员对股骨粗隆间类疾病充分的了解其成因及术后护理。护理人员的主动提问，把自己心中的疑惑，寻求答案。采用互动的形式，帮助大家不断的进步。前沿信息：1.老年人外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，

8、上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。2.关于下肢周径的测量，髌骨上15cm，胫骨结节下10cm护士需要掌握。