海航医疗诊断证明书.doc

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1、海航医疗诊断证明书Hainanairlines(HU)MEDICALINFORMATIONSHEET–(MEDIF)诊断证明书由主治医生填写1）ThisformisintendedtoprovideCONFIDENTIALinformaitontoenableHainanAirlinestoassessthefitnessofthepassengertotravel,ifthepassengerisacceptable,thisinformationwillpermittheissuanceofthenecessarydirectivesdesignedt

2、oprovideforthepassenger’swelfareandcomfort.此表中提供的保密信息，用于海南航空评估旅客是否适宜成行。如果旅客可以运输，我们会根据此表中服务需求进行安排和准备，为旅客提供安全和舒适的服务。2）ThePHYSICIANATTENDINGtheincapcitatedpassengerisrequestedtoANSWERALLQUESTIONS,Enteracross“×”intheappropriate“yes”or“no”boxes,and/orgivepreciseconciseanswers.请病患/残疾旅客的

3、主治医生按要求回答以下所有的问题，在相应的“是”或“否”的框中打“×”，并且/或者给予精确简练的回答。3）COMPLETINGOFTHEFORMINBLOCKLETTERSORBYTYPEWRITERWILLBEAPPRECIATED请用黑粗字体填写此表，或者用打印机打印，要求不留空白项。4）TheformmustbereturnedtoHainanAirlinesbookingofficewherepassengerpurchasethetickets.此表填写完成后必须交还给海南售票部门。MEDAø1PATIENT’SNAME,SEX,AGE患者姓名，

4、性别，年龄MEDAø2ATTENDINGPHYSICIAN’Snameandadress主治医生姓名，地址，ATTENDINGPHYSICIAN’Stelephonecontact主治医生联系电话办公电话Business:家庭电话Home:MEDAø3MEDICALDATA医疗信息DIAGNOSISindetails(includingvitalsigns)诊断详细资料（包括重要症状）Day/month/yearoffirstsymptoms第一次症状发生的时间日/月/年Dateofopration手术日期：Dateofdiagnosis诊断日期：MEDA

5、ø4-PROGNOSISfortheflight(s):根据症状对疾病在飞行中的结果进行预测MEDAø5-ContagiousANDcommunicabledisease?是否有传染性疾病？No否□Yes是□Specify详细说明:MEDAø6-Wouldthephysicaland/ormentalconditionofthepatientbelikelytocausedistressordiscomforttootherpassengers?患者的身体和/或精神状况是否会对其他旅客造成危害或引起其他旅客不安或不舒适？No否□Yes是□Specify详细

6、说明:MEDAø7-CanpatientusenormalaircraftseatwithseatbackplacedintheUPRIGHTpositionwhensorequired?当飞机因安全需要调直座椅靠背时，患者是否可以使用普通客舱座椅？Yes是□No否□MEDAø8-CanpatienttakecareofhisownneedsonboardUNASSISTED(includingmeals,visittotoilet,etc.)?在飞机上，患者是否可以照顾自己（包括进餐，去洗手间等）？Yes是□No否□Ifnot,typeofhelpnee

7、ded:如旅客不能照顾自己，请填写协助需求：MEDAø9-IftobeESCORTED,isthearrangementSatisfactorytoyou?如果旅客需要进行陪护，您认为陪护人员的安排是否合适？Yes是□No否□Ifnot,typeofescortproposedbyYOU：如果您认为不妥，请说明您的陪护人员安排建议：MEDAø10-DoespatientneedOXYGENequipmentinflight?患者在机上是否需要氧气设备？No否□Yes是□（ifyes,staterateofflow如果需要请说明流量）□Literspermi

8、nute升/分钟；continuous是否持续?No否□Yes是□