国立台湾大学医学院附设医院 护理作业规范及程序.doc

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1、國立台灣大學醫學院附設醫院護理作業規範及程序修訂者:郭芳黎腦室引流修訂日期：95.6.1一、目的：(一)為腦部手術中、後釋放適當的腦脊髓液，以降低顱內壓。(二)使腦壓高的病人，減輕頭痛症狀，並便於隨時監測腦壓。(三)代替為腦部病變的病人做間歇性腦室穿刺或腰椎穿刺。(四)做為腦室攝影術，注入顯影劑的途徑。二、對象：腦部病變併發水腦症或腦室內有病變者。三、常規：(一)執行者1.醫師裝置腦室外引流。2.護理人員執行引流護理(二)護理職責1.護理評估(1)隨時觀察病人的意識狀況。(2)每班攛觀察並記錄腦脊髓液總量、顏色、壓力（病人本身的壓力及醫囑所設的壓力）。(3)隨時評估整個引

2、流系統的通暢性。(4)維持引流系統的密閉性。2.腦室引流護理(1)引流瓶4a.依引流量每天或三天更換點滴套管及引流瓶（須消毒點滴接頭及引流瓶口），引流瓶排氣針頭須插入〝Out〞孔內，並用紗布包住，成為密閉無菌狀態。b.依醫囑隨時將過多的腦脊髓液釋放以維持正常腦壓。c.隨時依病人頭部高度調整壓力監測器於〝0〞點位置（病人耳中線對齊〝0〞點）。(2)引流袋：依病人頭部高度調整壓力監測器於〝0〞點位置，根據醫囑調整引流袋高度以維持正常腦壓。3.護理指導(1)指導家屬協助觀察壓力監測器之變化。(2)指導家屬觀察病人意識變化。(3)指導病人床上活動要點。(4)指導病人及家屬壓力監測

3、器標準點的重要性。(三)注意事項1.傷口保持乾燥、無菌，若敷料滲濕時，應用優碘棉球消毒傷口周圍皮膚後，更換敷料。2.維持橡皮引流管和引流瓶之無菌。3.三極活塞處用無菌紗布包住，每三天或必要時更換。4.有腦室引流管留置病人切勿自行坐起或站立，避免測量器內腦脊髓液衝出頂點，躺回時又造成腦脊髓液回流腦室，易致顱內感染（若病人必須坐起，則先將三極活塞處通往監測器的方向予關閉）。5.避免牽扯引流管，以免滑出移位，並準備足夠長度的引流管，以利病人翻身。46.拔除後之導管與引流液視為感染性，依感染廢棄物處理。四、技術：(一)用物及設備點滴架1個引流瓶1個普通IVSet1付三極活塞（有蓋

4、子）2個無菌紗布2塊壓力監測器1付20c.c生理食鹽水1瓶500c.c.真空瓶1瓶(二)程序1.手術前準備(1)向病人或家屬說明手術目的。(2)請家屬填妥手術及麻醉志願書。(3)依醫囑予病人剃光頭或局部理髮並洗頭。(4)通知手術前晚午夜後禁食。2.手術後護理(1)引流瓶：在手術室做好造口術後，予接上腦室引流系統（壓力監測器、引流管、引流瓶），將引流瓶置於床下。(2)引流袋：在手術時直接由腦室接上腦室引流系統。(3)將中心靜脈壓監測器卡在點滴架上（置放於病人頭部床邊），並調整高度（以水平測定，將壓力監測器之〝0〞點與病人耳中線對齊使其呈水平線）。(4)檢查病人傷口敷料是否有

5、出血，測量「生命徵象」，詢問病人有無不適，若無頭暈、嘔吐現象，可讓病人先喝少許開水之後無嘔吐再進食(5)觀察病人是否解小便。4(6)測量顱內壓力（以cmH2O為單位）的步驟a.蹲下。b.使眼睛跟測量器內小紅點下緣與腦脊髓液面之接觸點成平行。c.判讀測量器內小紅點下緣之數據並觀察顏色、性質。d.當腦脊髓液測量器無上下波動時則表示不通。(7)當腦壓高時（依醫囑觀察顱內壓力，通常為15~20cmH2O）a.引流瓶(a)將三極活塞通往病人的方向予關閉，使測量器與引流瓶相通，並打開點滴管管夾。(b)測量器內的腦脊髓液流下後，將三極活塞之方向轉為病人端與測量器相通，並關緊點滴管夾。(

6、c)按前述(6)所列方法測量壓力。(d)若腦脊液仍高可重複(6)之a.及b.之動作直至腦壓維持在正常範圍內。b.引流袋：可依醫囑調整引流袋高度，以利腦脊髓液引流而降低腦壓。(8)記錄腦脊髓液顏色、性質、壓力。4