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1、项目编号：齐齐哈尔市专利技术产业化项目申请书项目名称：项目负责人：单位名称：申报日期：齐齐哈尔市科学技术局2013填表说明一、本表适用范围：申请“齐齐哈尔市发展高新技术产业专利技术产业化项目”应是具有自主知识产权和具备申请条件的单位。二、填表要求：凡申请资金的单位必须填写本表，并报齐相应的附件。本表格各项内容必须如实填写，表内栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。三、附件要求：1、单位法人营业执照（复印件）或其他证明材料。2、项目技术水平、成熟程度证明，包括技术鉴定报告、检测报告、专利证书。3、高新技术企业须附高新技术技术企

2、业证书（复印件）。4、省专利优势企业须附省专利优势企业证书（复印件）。5、国家规定的特殊行业（如生物制品、公安及安全等），要由行业主管部门出具的相关批准证明。6、产品必须附报批情况证明（复印件）。7、与项目有关的其他参考材料（复印件），如获奖证明、列入国家计划文件、环保证明。8、附申报单位上一年度的财务报表。2013单位名称成立时间通讯地址邮编传真法人情况姓名性别出生年月学历任现职时间固定电话（区号）手机法人代表主持项目经历联系人固定电话手机单位经济类型1、国有经济2、集体经济3、私营经济4、个体经济5、中外合资6、股份制经济以往承担项目情况是否被认定为高

3、新技术企业是否是否被认定为省专利优势企业1、示范2、试点3、培育主要产品名称及效益项目承担单位知识产权概况申请量授权量发明上年度本年度发明上年度本年度实用新型实用新型外观设计外观设计－1－2013项目名称项目拥有知识产权情况1、发明专利2、实用新型3、外观设计专利授权时间项目知识产权权属情况1、企业2、个人技术领域1、电子信息2、生物技术3、新材料、新工艺4、光电一体化5、新能源、节能6、环保7、其他高新技术领域8、医药技术来源1、自我技术2、合作研究3、引进其他单位技术4、引进国外技术项目现处阶段1、样品阶段2、小批量生产3、规模化生产项目主要优势1、市

4、场发展前景很好2、技术或工艺具有突出优势3、经济效益显著4、社会效益显著市场和应用需求分析预期达到的目标及经济、社会效益情况－2－2013项目经费及预算表单位：万元一.项目经费总投入经费来源自筹银行贷款主管部门投入已到位资金申请市科技经费二.市科技经费支出预算表金额计算根据及理由设备购置费能源材料费试验外协费资料印刷费租赁费设备仪器场地差旅费鉴定验收费科研业务费其它费用合计预算编制人（签字）：年月日－3－2013申请单位意见：负责人（签字）公章年月日主管部门意见：负责人（签字）公章年月日科技局主管处室意见：项目主管人处室负责人：年月日市科技局意见：市局计划

5、专用章年月日－4－2013