福建省住院医师规范化培训基地申报表.doc

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1、福建省住院医师规范化培训基地申报表（2013版）医院名称（盖章）：申报日期：福建省毕业后医学教育委员会2013年1月第5页共6页填表说明1.培训基地的申报和认定以专科为单位，一家医院可以申报多个专科的培训基地。每家医院应填写一份完整的《福建省住院医师规范化培训基地申报表》。申报表内容应详尽、属实，不漏填。2.联合申报的医院之间应签订《联合申报协议》，具体内容根据培养需要确定。同时应在“申请福建省住院医师规范化培训基地自评报告”中说明联合医院的名称、等级和联合医院补充的具体科室。3.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得

2、涂改。4.请申报单位在规定的时间内提交申报表。申报表一律不退回，请申报单位自留底稿。5.《福建省住院医师规范化培训基地申报表》等内容可从福建卫生信息网（www.fjphb.gov.cn）“科教处”栏目下载打印。第5页共6页表1.培训基地所在医院基本情况表医院地址邮政编码医院住院医师规范化培训职能部门联系人电子邮箱联系电话及手机号码1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”）医院类型综合医院专科医院其他：医院等级三甲三乙医院性质公立医院其他：经营方式营利非营利其他：2.教学条件：年门诊量：万人次年出院病人数：万人次年急诊量：

3、万人次核定总床位数：张医院科室设置名称：床位数（张）医院科室设置名称：床位数（张）教学面积（含教室、示教室、教学诊室）：平方米图书馆藏书种类：种藏书数量：册医学信息检索条件（请具体说明）第5页共6页3.组织管理：医院毕业后医学教育领导小组成员及职责：姓名性别年龄专业/学历职务与职责专职/兼职手机号码医院住院医师规范化培训专家小组成员及职责：姓名性别年龄专业/学历职务与职责专职/兼职手机号码现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：4.支撑条件：（在是或否栏处划“√”）项目内容是否划“是”者请

4、填写具体数值或措施能否提供用于基地建设和管理经费万元/年能否解决住院医师住宿平方米/人能否解决住院医师的医师资格和注册管理能否提供住院医师社会保障、值班费等补助元/月/人第5页共6页表2.主管部门审核、审查意见培训基地所在医院意见：院长签字并盖章：年月日市级卫生行政主管部门审核意见：盖章：年月日省级卫生行政主管部门审核意见：盖章：年月日第5页共6页表3医院申报住院医师规范化培训基地一览表医院名称：共个基地申报专科备注1内科2外科3妇产科4儿科5急诊科6神经内科7皮肤性病科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11儿外科12康复医学科

5、13麻醉科14医学影像科15病理科16口腔科17全科医学科18医学检验科注：1.请在申请作为基地的专科序号前的空格内划“√”。2.如为联合申报，请在备注栏内注明联合申报单位名称。第5页共6页