临床路径应用效果评价与影响因素调查分析

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1、第一章研究背景2临床路径在我国应用情况由于目前国内医疗体制改革的大环境，迫切需要在医疗管理模式上有一个整体突破。因此各级相关部门高度重视临床路径的规范、深入开展，各项政策也在不断制定推行中。开始阶段临床路径首选一些常见病多发病、发病率高、费用和治疗方式差异较小的疾病。卫生部曾就《临床路径管理指导原则(试行)》(一下简称《指导原则》公开征求意见。《指导原则》从临床路径的组织管理、开发与制定、实施、评价与改进等方面作出了具体规定，便于医疗机构更为规范地实施临床路径[41。2009年6月卫生部日前印发了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状

2、腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障8个病种临床路径，要求各地卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行，2009年9月卫生部先后针对妇科、小儿内科、耳鼻喉科、皮肤性病科发布共17个病种临床路径[21。所有发布的25个病种临床路径，规定了各个病种的适用对象、诊断依据、治疗方案的选择依据、标准住院日、术前检查时间和必须完成的检查项目、术前用药、手术日、术后住院恢复时间及必须复查的检查项目、出院标准及有无变异及原因分析等。国内较早的关于临床路径的报道是1996年第四军

3、医大学研究人员鱼敏报道的《关键路径法在美国医院中的应用》，包括临床路径的背景、产生、发展、实施中的问题及其前景。临床路径于上世纪末引入我国，在一些大城市的综合性教学医院中开展了部分研究和试点工作，在一些外科常见病症、腔镜微创外科、心血管内科等试行后，普遍反映临床路径可以较好降低住院时间和住院费用，提高诊疗效率，降低医疗成本，故很快引起广泛关注，并得到快速完善和发展【l捌】。由于农村医疗卫生条件的限制，临床路径的实施始终较为局限，只限于有限病种的单病种限价这一初级阶段17J。下一步，随着医疗卫生体制改革和农村合作医疗等医疗保障

4、体制的逐步健全和发展，以临床路径为指导思想建立规范乡医行为的农村卫生人才培训体系，将提升卫生人员整体诊疗服务能力，改善社会整体卫生状况。3青岛大学硕士学位论文3研究目的和意义临床路径在我国的应用显示出了良好的势头和积极作用，然而其在各地实践中也存在的一些问题，如：重视不足、普及范围小、医务人员自主性的受限、各地操作标准不一、研究深度不够、费用控制效果难以令人信服等。即使在一些大型综合医院，临床路径也仅仅是在一些外科常见手术、妇产科、微创外科一些个体差异小的病种实施。这些问题影响了临床路径的进一步推广应用，制约着当前我国医疗体

5、制改革的进程。国内临床路径研究主要使用回顾性比较研究的方法对单病种临床路径应用情况以及在限价管理方面的作用进行研究，而对多病种、前瞻性、对照研究较少见。更多的是进行临床路径描述性、政策性、可行性研究，为进一步推广应用做探索性分析。对与临床路径应用效果主要限于单病种费用构成的分析和研究。关于临床路径应用的严格、规范的同期对照研究未见报道，目前尚没有关于临床路径开发成本和效益的研究及报道。已有文献报道中关于实施临床路径前后临床医疗指标如治愈率、死亡率、并发症等较少作具体研究和明确说明。另外目前国内针对变异情况的研究和对策较少，缺

6、乏国外相应的变异处理策略。国内针对临床路径实施过程中的问题，变异情况发生的原因及处理措施均较肤浅，缺乏深入、有效的研究和报道。对于临床路径实施中诸多影响因素的研究相对落后，仅见散在理论推测性报道，缺乏系统、全面、客观的研究结果和相应的解决措施。本研究是在此前未曾试行过的病种试行临床路径，并且进行队列研究，分析临床路径实施的效果。同时收集患者变异情况，并针对临床路径实施有关问题进行多角度的调查，可以对临床路径进行有效的反馈和改进。从临床路径实施前后的客观效果评价临床路径的应用效果，通过对变异情况的分析和临床调查探讨临床路径实施

7、的有关影响因素。结合研究结果分析探讨临床路径拓展应用的改进策略，对临床路径的进一步普及推广有积极的意义。4第一章研究背景4研究技术路线本研究包括临床路径应用效果研究与临床路径实施中影响因素调查分析两个主要部分，研究技术路线见图1。图l研究技术路线图5青岛大学硕士学位论文第二章临床路径应用及影响因素研究的现状1国内外临床路径应用研究概况1．1国外有关临床路径研究情况国外关于临床路径规模、方法、基本理论等均已趋于成熟，应用研究和评价研究均较多，并有荟萃研究对评价研究进行分类分析【_71。文献回顾研究显示临床路径能极大地降低患者的

8、平均住院时间，最高者降低57％t引；使用临床路径能降低医护成本。由于住院日的缩短，减少了额外的检查检验项目，降低了医疗服务成本，使住院费用得到有效控制，各类报道中住院费用最高降低达36％17J。多数研究显示使用临床路径可提高病人的满意度，病人期望更多的参与到医护活动当中，而且还能提高医护人