城市社区养老服务需求与供给现状调查问卷3

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1、城市社区卫生服务需求与影响因素调查问卷您好，我们是兰州大学第一临床医学院的学生。首先，非常感谢您在百忙中抽时间填写这份调查问卷！为了探索兰州市老年人社区卫生服务需求状况，我们在兰州市开展了这项调查，希望得到您的支持和帮助。本问卷无需填写您的姓名和工作单位，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，请您不必有任何顾虑。再次向您致以深切的谢意！1.1）、请问您的性别：A、男B、女2）、请问您的年龄：A、60—65B、66—70C、71—75D、76—80E、80以上2.您的婚姻状况 A已婚B未婚C离异D丧偶 3.您的文化程度A文盲半文盲B.小学C初中D高中E大专及以上4.请问您有几个子

2、女A没有子女B1个C2个D3个及以上 5．居住形式：①与子女合住②个人独居③与配偶合住 6.请问您的经济来源是A劳动所得B离退休工资C养老保险D子女供养E社会救济F其他7．离、退休前或养老前您的工作是：     ①工人②干部（管理人员）③干部（技术人员或知识分子）④农民   ⑤军人⑥商人⑦服务人员⑧其他 8.您的健康状况 A良好可以自理B有慢性疾病或做过大型手术C需要人照顾9.社区定期提供免费体检的多久一次：____10.您是否在社区医院接受过医治A是B否11.您是否经常锻炼A是B否12.您平时休闲活动的场所A公园B小区里的健身区域C.社区老年活动中心13.请评价您的生活质量A幸福快乐B平

3、平淡淡C感到孤独14.您所居住的社区是否经常为老年人举办活动？A是B否15.您所居住的社区生活环境是否便利（例如买菜，交水电费，就医，散步等） A很便利B一般C非常不便16.您享受过社区的哪些服务（可多选） A家政清洁B节假日发放生活用品C免费体检D免费理发E组织出游或其他活动17.您认为社区养老责任该由谁来承担 A街道办事处或居委会B小区物业c.国家民政部18.您认为社区养老服务的经费应该由谁来负担A政府B个人C政府和个人共同负担19.目前您生活中的不便有（可多选）A吃饭不方便，生活没有人照料B就医不方便，没有定期体检C感到孤独，没有人陪伴，朋友不多D没有不便20.您是否考虑过去养老院生

4、活 A是B否21、您所在社区是否为老年人提供以下义工服务【可多选】A、做饭B、洗衣物C、打扫卫生D、护理E、洗澡F、陪送看病G、购物H、聊天、谈心、读书（报）I、其他_____________J、目前没有22、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？A、满意B、说不清楚C、不满意23、下列哪些方面使您目前感觉较为困扰？【可多选】A、经济困难B、起居生活、饮食卫生无人照料C、自己/老伴身体不好，多有疾病D、和子女关系不好E、娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊F、家务事情繁重G、为后代的事情操心H、住房困难I、外出不便J、医疗康体活动不方便K、其他L、无24、您感觉您在平时生活中急

5、需要哪些养老服务项目？【可多选】A、生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）B、医疗保健C、日托服务（如日托站等）D、紧急救助E、休闲娱乐活动F、老年人学习培训G、参与社会活动H、心理护理（聊天解闷，心理开导等）J、身体锻炼K、其他L、无25、您所在的小区有哪些公共设施【可多选】A、健身器材B、医院C、老年人活动中心D、养老院E、其他_____________F、目前没有26.您对目前社区养老设施建设的现状是不是满意？A很满意B比较满意C一般D不太满意E很不满意27.据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：钟点工□　日间照料□休闲娱乐□健身、保健□知识

6、讲座□28.您需要哪些养老服务项目：家政□餐饮□康复□聊天□健身□娱乐□医疗保健□29.您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：举办兴趣班、培训班等□老年活动中心(老年交流)□不知道有什么服务□其他30.您需要提供的社区精神文化生活服务：举办兴趣班、培训班等□　专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等)□　不清楚□其他31.您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:健全服务设施□提高工作人员素质□完善服务项目□32.您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:健全服务设施□提高工作人员素质□完善服务项目□33.您对社区养老有什么建议？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

7、＿＿＿＿＿问卷到此结束，再次感谢您的配合与合作，祝您身体健康，生活愉快！