中国健康保险反欺诈研究

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1、北京工商大学硕士学位论文摘要商业健康保险作为基本医疗保险的补充，在我国有很大的发展潜力，但它在发展道路上遇到诸多问题，其中健康保险欺诈就是问题之一。健康保险欺诈在全世界范围内广泛存在，已经成为全球保险业的一大公害。近年来，随着信息不对称研究的深入，健康保险欺诈问题因其典型的不对称性，成为保险研究的热点问题之一，各国也都根据自身的情况设计了保险反欺诈机制。其中，以美国和欧洲国家的保险反欺诈机制设计最为完善，两者在具体实施过程中，又各有特点。美国的保险反欺诈机制体系中，政府力量和民间反欺诈力量的是保险反欺诈不可或缺的组成，而且保

2、险公司自身都设立了特别调查组；相比美国的政府、民间和公司的三方力量结合，欧洲的保险欺诈则是形成了统一战线，欧洲各国保险公司间互通消息，联合反欺诈。这两种形式的保险反欺诈机制各有千秋，这得借鉴。由于我国保险业发展历史较短、体制不健全，在保险反欺诈的研究远远落后于西方国家，主要表现在：一是研究起步较晚，研究成果和相关文献很少；二是由于保险欺诈数据缺乏，所以大多数研究只是停留在定性描述上，关于健康保险反欺诈的定量研究很少；三是健康保险反欺诈机制没有建立，仅有的几个保险公司建立的反欺诈措施，也因为实施过程缺乏系统性而收效甚微。在保险

3、发展制度趋于完善的今天，也必须完善保险反欺诈体系，本文观点认为需要建立适合我国国情的健康保险反欺诈机制。我国健康保险市场中，以投保人与医疗服务提供者合谋的欺诈最为普遍，本文就以医患合谋为切入点，运用经济学分析方法，结合与美国、欧洲保险反欺诈体系的借鉴，建立保险反欺诈机制的具体建议和措施：第一，用博弈分析医患合谋的过程，找到影响保险欺诈的因素，再运用成本最小化分析方法，通过改变或者设定这些变量因素，降低投保人和医疗服务提供者的欺诈心理预期，从而找到控制和减少保险欺诈的方法，建立保险惩罚机制如下：参与欺诈的投保人不能领取全额的赔

4、付，只能按照一定的比例领取赔付，参与欺诈的次数越多，领取的比例越少；对于没有保险欺诈记录的投保人将得到全额的赔付的同时还能得到奖励。通过惩罚机制建立对投保人的反欺诈激励，引导投保人权衡欺中国健康保险反欺诈研究诈收益和欺诈的成本，进而减少投保人实施保险欺诈的偏好。这是保险反欺诈设计的核心思想。第二，借鉴欧洲和美国保险反欺诈运行的体系，分两条线：一是针对保险行业内部的机制建设，主要包括各保险公司转变经营理念问题、建立反欺诈特别机构问题、建立奖惩机制问题、实现同行业沟通建立内外部数据库问题；二是保险周边的机制建设问题，主要有如社会

5、保险部门、医疗服务部门建立合作关系，及时实现与群众的沟通，提高群众保险反欺诈意识问题。从这内外两条线入手，建立保险欺诈防御机制，才能实现有效的保险反欺诈。文章第一章对保险的基本概念作了简单介绍；第二章是博弈分析和最小化分析，从分析结果得到启示，初步找到健康保险反欺诈的途径和方法；第三章分析我国现有的健康保险反欺诈措施和存在的问题；第四章参考欧洲和美国的保险反欺诈体系建设情况，借鉴经验，为我所用；第四章提出我国的健康保险反欺诈的政策建议。建议措施主要从内外两方面着手：一方面强调作为反欺诈主体的保险公司，必须转变经营观念，建立公

6、司调查机构和数据库，做好公司内部控制机制；另一方面，监管部门和保险行业协会发挥自身作用，改善保险反欺诈的外围环境，争取各相关部门的帮助，形成内外联合、各行业联合的全方位保险反欺诈机制。关键词：健康保险博弈分析健康保险反欺诈U北京工商人学硕十学位论文AbstractCommercialhealthinsurance，onepillarofChina’Shealthinsurance，hasgreatpotentialinOurcountry．However,itencounteredmanyproblemsduringdeve

7、loping，forexample，healthinsurancefraud．Healthinsurancefraudhappensinallofcountries．Nowitbecomesaseriouspublicnuisancetotheglobalhealthinsurance．Inrecentyears，asthestudyonAsymmetricInformationdeveloping,healthinsurancefraudbecomesahotspotforitstypicalasymmetry．Accor

8、dingtotheirownconditions，greatmajoritycountriesdesignthemechanismofinsurancefraud．TheUnitedStatesandEuropeancountriesbuiltthemostperfectinsurance