【5A版】尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略.ppt

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1、尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略阜外心血管病医院朱俊认识尖端扭转性室速的重要性是院内外猝死的重要原因之一是可以预防并可以进行有效治疗的恶性心律失常发生率全球都没有统计，虽然先天性比较少见，但获得性TdP绝不是罕见的心律失常药物性长QT造成扭转性室速越来越引起重视1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速(TorsadedePointes，TDP)的概念其心电图特点为:①VT的QRS波群为多形性,RR间期不等,心室率200~250次/分②VT发作时QRS波群极

2、性及振幅呈时相性变化,即QRS波群围绕等电位线形成扭转③VT可以自发终止,但也可进展为VF④QT间期延长限于当时的认识水平，在命名时没有强调这一恶性心律失常的本质，而是做了表形上的描述尖端扭转性室速(TDP)Tdp持续发作现代重要的概念尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象——不伴有QT间期延长者诊断为多性室速——伴有QT延长者诊断为扭转性室速室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据：——多形性室速的图形完全可以具有扭转

3、室速的特点，但不合并QT延长就不是TdP长QT伴巨型T波QT=740ms心脏间歇后短阵室速发作QTc延长的定义应用心率校正的QT间期，即QTc有多种心率校正的公式，但均为一种数学上的计算，没有一种是经过临床或生理学校正的Bazett公式之所以常用是因为容易记在心率过高时Bazett公式容易高估将来有可能应用Fridericia公式（RR间期开立方）目前临床仍以Bazett公式为主QTc延长的定义——推荐当QTc超过99百分位应认为属于异常延长——QTc99百分位值为男性470ms和女性480ms——

4、不论女性或男性，QTc>500ms都属于明显的异常。TdP的特点在长QT的基础上：QRS波群：形态及极向围绕一假想基线或等电位线呈周期性变化，QRS波的主波可以从正向波为主逐渐转变为以负向波为主短-长-短周期温醒现象：室速发作初始的几个心搏频率较其后的心搏稍慢冷却现象：自限性，室率逐渐减慢后终止间歇依赖现象QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短——长——短周期变化——长间歇后QT更长，T,u波异常更明显——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大——产生这种间歇依赖现象的最常

5、见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常间歇依赖现象——早搏所致间歇长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间歇后的Tu波长间歇长间歇后Tu，并诱发Tdp多形性室速的特点一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速处理与TdP完全不同QT=400ms多形性室速多形室速尖端扭转性室速的临床现状属于危重症，需要十分及时的诊断和正确治疗处理程序与其他心律失常有相当大的区别基本没

6、有对长QT的进行危险分层，预防和监测前兆异常的概念，多是出现了TdP后匆忙应付医生对扭转性室速的认识不足，在多形室速和扭转性室速的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得到有效的抢救治疗药物性长QT致扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基层医院的全科医生，并非心血管专业的“专利”亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和基本处理措施QT延长的原因先天性QT延长综合征——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：——有诱发因素——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制先天性长QT综合征先

7、天性长QT综合征其中I型（编码IKs基因突变），II型（编码IKr基因突变）和III型（编码Ina基因突变）最常见有家族遗传史有多次晕厥发作史，有不同的诱发因素心电图有长QT获得性长QT的机制药物直接阻滞快速激活延迟整流性钾电流(IKr)药物抑制IKr通道表达心室复极储备降低：IKs抑制内向的晚钠电流加大西沙比利对HERG电流的抑制药物导致TdP的机制这种复极的异常主要在中层心肌细胞，导致复极的不一致，易于产生折返等心律失常跨室壁复极离散度CourtesyofCharlesAntzelevitch某

8、系药物可以增加M层细胞与其他两层细胞的复极离散CourtesyofCharlesAntzelevitch触发激动致心律失常药物诱发TdP的危险因素老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致危险因素：疾病心脏病心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇代谢性电解质紊乱