【5A版】护理文书的书写.ppt

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1、1护理文书的书写云南省陆良县人民医院妇产科孙文莉2018年6月2什么是护理文书护理文书是指护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书是护士工作行为记录的文字材料。护理文书是各项护理活动及病情观察的客观记录。护理文书记录的意义沟通评估研究教学考核法律依据4护理文书记录的意义（一）沟通记录最主要的目的是医护人员通过阅读记录的资料，了解病人的治疗护理全过程，利于彼此沟通。同时，记录为各班次护理人员传达病人的信息，维持护理的连续性、完整性、从而确保护理质量。交班报告可使值班护士在很短的时间内掌握病区动态、危重病人的病情、治疗护理和注意事项

2、等。5护理文书记录的意义（二）评估由记录得到的信息有助于医护人员明确病人的需要、确定病人的健康问题和制定有针对性的护理计划。又由于护士与病人接触最密切，可获得其病情变化、对治疗护理反应的第一手资料，故护理记录内容，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、危重病人观察记录等，常是医生了解病人的病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。6护理文书记录的意义（三）研究完整的医疗护理记录是科研的重要资料，对回顾性研究更有参考价值。同时，它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料，是卫生机构制定施政方针的重要依据。7护理文书记录的意义（四）

3、教学标准完整的医疗护理记录体现出理论在实践中的具体应用，是教学的最好教材。一些特殊病例还可进行个案分析与讨论。8护理文书记录的意义（五）考核各项医疗护理记录，如整体护理表格的填写、危重病人护理记录等可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料。9护理文书记录的意义（六）法律依据完整的病案资料具有重要的法律作用。凡属伤残处理、医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验等一些诉讼案件，其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院、医生、护士等有关人员

4、有无法律责任。10《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。这一规定从法律上明确了与护理人员相关的体温单、医嘱单及护理记录是病历的重要组成部分，因此，只有认真对待各项护理文书的书写，对病人住院期间的病情、治疗、护理做到及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身的合法权益。11护理文书的内容体温单医嘱单护理记录：一般护理记录（护理巡视单）、危重患者记录、手术护理记录病区交班报告入院

5、告知、入院护理评估单、健康教育记录单、护理计划单各项护理技术操作告知书临床路径记录单围手术期评估单及围手术护理记录单其它：护理巡视单输液巡视记录单危重病人交班记录单输血记录单12护理文书书写原则（一）客观、真实、准确、及时、完整。眉栏不得有漏项、空项。书写使用蓝黑墨水笔、碳素墨水笔（体温单绘制除外）、红墨水笔或红碳素墨水笔。使用中文和规范医学术语。文字工整，字迹清晰，表达准确、语句通顺，符号、标点正确。书写过程中出现错字，应用双线划在“错字”上，再进行更正。不得采用刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应注意在每项记录、行之间不得留有空格。13护理文书书

6、写原则（二）护理文书应由注册护士按照规定的内容书写，清楚签署全名，盖章无效。实习、试用期护理人员书写的护理文书，应当由经过在本院执业护士（带教老师）审阅、修改并签名。上级护理人员有责任审查、修改下级护理人员书写的护理文书。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。14护理文书书写原则（三）因抢救急危患者，未能及时书写时，有关护理人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。书写护理文书时，日期和时间记录应该是：日期：公元纪年（如：2008），时间24小时记（如15:25）。护理文书书写应采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文缩写如:

7、m、cm、mm、l、ml、Kg、g、mg、mmHg等。15体温单（一）体温单书写内容：1、眉栏填写：科别、姓名、年龄、性别、入院日期、床号、住院号。16体温单（二）2、顶栏填写：（1）住院日期：每页第1日应填写月、日，其余6天可以只填日。如在本页中跨年或跨月，应填写年、月、日或月、日。（2）住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写。（3）手术（产）后日数：以手术（产）后次日为第1日，用红笔连续填写至14日为止。若14日内第二次手术，则第一次术后日数为分母，第二次手术日数为分子如：3/7，若14日内第三次手术填写为1/3/7，应连续记录至最后一次手术的第14日

8、为止。17体温单（三）3、体温单40℃~42℃之间填