关于开展三级医院复核评审自评的通知

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1、关于开展三级医院复核评审自评的通知各科室：为促进我院三级医院复核评审工作，进一步检验医院近期复核评审工作的开展情况，根据卫生部、省卫生厅相关文件的要求，我院将按照2011版卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，开展三级医院评审工作的自评工作，特通知如下：一、考核目的：三级医院复核评审责任重大，时间紧迫，通过自评检查评估寻找不足点、克服困难，全面掌握各部门在复审工作中的现状、进展，争取在上级部门的验收中以优异的成绩通过复审。二、考核标准2011版卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（结合卫生厅2006版三

2、级医院标准）、近三年来卫生部、卫生厅出台的相关文件、卫生法律法规、医疗质量万里行、平安医院标准。三、考核范围全院各部门、全体干部员工。四、考核时间：职能科室台账考核时间：2012年10月17日（周一8:00-11:30）2012年10月18日（周二8:00-11:30）2012年9月5日（周三8:00-11:30）临床科室现场考核时间：2012年9月3日（周一14:00-17:15）2012年9月4日（周二14:00-17:15）2012年9月5日（周三14:00-17:15）五、考核形式：1.职能科室：台账资料

3、检查、现场问答、满意度测评、应急演练、检查临床现场等2.临床科室：台账资料检查、现场问答、知识考试、技能操作、模拟演练（急会诊、病历讨论、教学查房）、病历质量检查等六、考核内容：81.职能科室：紧紧围绕2011版卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》全覆盖、逐条检查。2.临床科室：（1）三级医院复核评审自评临床检查考核表单（科室全套资料、任职证书、外出人员进修一览表、工作量、论文一览表、科研、核心技术目录、病历准备、诊疗标准及技术规范、技术损害处置预案和处置台帐、核心技术管理和人员准入、医生手术权限、临床路径和单

4、病种、科室各种管理台帐11本、设备管理、医疗安全管理、业务学习、三项重点工作等）（具体内容见附件1）（2）考核相关医疗制度：（核心制度必考），考核3人以上。（职称覆盖高级、中级、初级）。（具体内容见附件2）（3）考核科室人员岗位职责（科主任、副主任医师、主治医师、住院医师问答考核，各考核一人）（关注兼职岗位职责）（具体内容见附件3）（4）临床技能操作考核：每个科室考核3人以上（职称覆盖高级、中级、初级）。（见技能操作考核标准附件4）（5）院感检查：检查标准见附件5。（6）药剂检查：见药剂检查附件6。（7）运行质量

5、检查：由院级质控员检查。（终末质量检查由医务处和护理部组织完成）七、考核结果本次自评严格按照标准高标准进行自评，按照C、B、A进行评价，检查全院各科室、各部门近期复核评审工作效果，找出复核评审工作中的突出问题，进一步制定下一阶段迎检整改的方案及相关措施。各检查小组在检查考核结束要认真填写整改意见表（见附件表7），届时汇总至等级医院复核评审办公室，书面汇总后下发至各科室整改，并在院领导督导包干检查中落实整改。八、考核分组：分为职能科室台账考核及临床现场考核两个部分。1.职能科室台账考核分组：8坚持医院公益性组（地点

6、：1号会议室）组长：陈健副组长：陆荣柱组员：李翀（联络员）陆妹娟史克咏黄键于宗良吴冬梅王荣珍邓志勇王丹（记录员）医院服务组（地点：夏友良书记办公室）组长：夏友良副组长：刘琴组员：盛三妹（联络员）史克咏沈林玲蔡国强林国华张龙妹郁卫华徐春黄晓鹏李欣（记录员）患者安全组（地点：示教室）组长：吴晓阳副组长：陆益民组员：陈亚芳（联络员）林烨惠华张勤英陶荣（记录员）医疗质量安全管理与持续改进组（地点：示教室）组长：吴晓阳副组长：曹雪明组员：林烨（联络员）惠华陈亚芳张勤英于冶谷惠敏刘琴王华邓建华冯燕（记录员）护理管理与质量持续

7、改进组（地点：护理部）组长：李祥元组员：金学勤（联络员）　周凯云　陶　娟　樊小鹏华亚芳龚月香　徐　晔　王雪妹高绘（记录员）医院管理组（地点：1号会议室）组长：陈健副组长：顾一阳8组员：李翀（联络员）　陆妹娟潘惠英　黄素兰　林国华陈红雁吴清伟徐　春史克咏杨琴凤张正惠陈卫琴孙勇陈赟高战修顾琴华（记录员）日常统计学评价组（地点：1号会议室）组长：李祥元组员：陆妹娟（联络员）潘惠英黄素兰林烨于宗良陈亚芳张勤英陈红雁王楷文（记录员）2.临床、护理现场考核分组分　组考核领导联络员病历检查（门诊病历）技能操作核心制度药剂检查院

8、感检查岗位职责考核兼记录者（临床重点督察表）第一组陈健李翀杨德平杨英于宗良蔡国强杨莉珍陈卫琴第二组刘琴林烨李忆杰许佳庚王荣珍徐建民张龙妹张正惠第三组陆益民盛三妹张炎包亚明杨栋陈亚芳顾雯霞张忠英第四组陆荣柱陈龙王伟录谷李欣王炳芳杨玲燕杨琴凤陈赟第五组夏友良史克咏康玉涛沈鲜安惠华朱京虎黄群徐春第六组吴晓阳陆妹娟赵志强孙学明钟金妹张勤英林国华第七组曹雪明黄键陈秀芳陈文潘惠英杨亚