利普刀手术知情同意书

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1、利普刀手术知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：床号：门诊号：住址：联系电话：术前诊断：患者因患：疾病，需行利普刀﹙LEEP﹚手术治疗，现对本手术优缺点予以说明。子宫颈自凝刀治疗与激光，微波及锥切相比。具有操作快速、简便、并发症少，经济安全等优点，在切除病变的同时，完整的保留组织标本。具有诊断和治疗的双重功效。一、主要优点：1、可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果；2、不易产生传统电刀切割时组织被拉长、碳化现象，可以得到不影响病理检查的完好组织标本，对临近组织伤害小；、3、疼痛少、不易留下斑痕；并以症﹙出血、感染﹚少；4、没有电流通过身体的危

2、险；5、电极板不需涂电极膏，不会有烧伤的危险；6、手术时间短，操作简单，疼痛轻，经济。二、主要适应证：1、慢性宫颈炎、宫颈糜烂、息肉、白斑；2、CIN-I或残留CIN-I不能按期追踪或无条件随访者；3、CIN-II或CIN-III﹙仅指要求生育、年轻、病变范围小的患者﹚；4、怀疑宫颈不典型鳞状细胞或有病状的宫颈外翻；5、宫颈湿疣、亚临床HPV感染，阴道及外阴湿疣；6、病灶扩展至子宫颈管内，经直接活检，但组织学未能确定病变性质；7、怀疑为早期浸润癌，需进一步组织学检查确定诊断者。注意：①利普刀﹙LEEP﹚不适应疑为浸润癌或原位癌侵犯腺体的患者治疗；

3、②大于或等于CIN-II的行锥切手术；③小于CIN-II或宫颈糜烂行治疗手术；④ASCUS或CIN-I得行活检术；三、利普刀﹙LEEP﹚术禁忌症1、急性子宫颈炎；手术可引起炎症扩散，并增加出血机会；2、妊娠：3阴道出血原因未明4子宫颈浸润癌；5不合作的病人四、这是一种比较安全的手术，但在少数情况下可能出现以下情况，如1、宫颈刺激综合症；因刺激宫颈引起迷走神经兴奋，至恶心、呕吐，心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命；2、少数因热刺激引起疼痛；3、术中术后大出血，发生率约1%，若有发生需住院治疗；4、感染：轻者创面延期愈合，重者引起败血症危及生命；

4、5、术后流血排液一月余；您如对上述情况已经知晓，状并能对术中术后出现的并发症表示理解，并配合医生治疗请签字：患者﹙代表人﹚签名：患者的近亲属签名﹙注明与患者的关系﹚；手术医师签名：时间：年月日时分麻醉同意书患者：因患拟在麻醉下行手术治疗，手术医师和麻醉医师本着负责的精神和高尚的医德，严肃认真地进行各项操作，但仍有可能出现如下并发症或麻醉意外；1、术前禁食禁饮6小时；2、术中可能发生误吸、返流、呼吸抑制、循环衰竭；3、术中及术后子宫颈出血、感染、宫颈粘连等情况；4、术中可能发生过敏或不可以预想的特异病症所致的人体伤害；5、其它；以上情况一旦发生，医

5、护人员将尽力救治，希望家属及患者单位表示理解，并同意施行手术和麻醉。签名：与患者关系：手术医师：麻醉医师：年月日