来访者登记表与来访者须知

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1、岳阳职院心理咨询室来访者登记表姓名性别年龄家庭所在地学号系(院)年级联系方式宿舍地址民族欲咨询的问题：①职业咨询②情绪压力问题③人际交往问题④恋爱问题⑤性问题⑥婚姻家庭问题⑦危机咨询⑧其他（具体写出）：生活经历或生活中发生的重大事件或日常困扰：家庭状况：父母职业：自己是否独生子女：近亲中有无精神病史：①无②有是否在其他心理咨询机构接受过咨询何时何处诊断、分析结论从何处知道我们？网络○宣传资料○老师同学介绍○其他渠道○其他本中心郑重承诺：尊重来访者个人隐私，对咨询内容予以严格保密（但如涉及到来访者本人或他人的生命安全除外）。本人已经详细阅读《来访者须知》，对整个咨询流程已经了解，没有

2、异议。来访者签字：日期：来访者须知衷心的欢迎您选择专业咨询，感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《心理健康教育及咨询中心来访者登记表》下方签字。谢谢合作！1.请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成的后果，本中心不予承担责任。2.每次咨询时间为50分钟。咨询需要前提预约，如更改预约或其它情况的变动请提前24小时电话通知本中心，并与咨询师协商。3.根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程和时间，一经确定，来访者请按时出席，对自己的心理健康保驾护航，也珍惜咨询师的精心劳动。4.心理

3、咨询工作中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业机密信息，我们将为您绝对保密。5.我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。6.咨询期间如果遇紧急情况，请拨打本中心咨询电话：86773777.开放咨询时间下午2：30—5：00，晚上7:30-9:30（周一至周日）。8.本中心保留本协议最终解释权。岳阳职院心理咨询中心