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时间：2019-02-12
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1、编号：重大疾病申请审批表所在辖区：区街(乡镇)居(村)委会申请人姓名：申请人类别：科右中旗中医院个人申请本人因患疾病，实际支出医疗费元，特申请重大疾病医疗救助，并对以上情况真实性负责。若不实，愿承担相应处罚。申请人签字：201年月日经调查核实，患者在住院治疗期间，实际支出医疗费用元，剔除有关减免费用元，申请医疗救助元，并得到本人认可，请按有关规定办理。社区（村）委会经办人签字：201年月日申请重大疾病资料诊断证明、出院小结粘贴处：医疗收费票据粘贴处：
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