病案亟待数字化信息管理

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1、病案亟待数字化信息管理摘要：病案不仅是法律依据，也是证明材料，需求量极大。在病案室人力缺乏、工作量大、存储空间有限的情况下，病案数字信息化管理成为趋势并且亟待落实。病案数字信息化管理不仅能够提高病案管理的工作效率，并但能够提高病案室的服务质量，为电子病历打下基础，创造良好的社会效益。关键词：数字化信息管理；纸质病案；目标病案我院作为一所大型三甲综合医院，自1992年开院以来，至今每天平均病案回收已接近400份，每天平均接待病案复印人次达180余人次，每天对内接待借阅、调阅病案者（包括科研、教学、上级检查等）20余人次。随着医学、科学和社会医疗保险的不断发展

2、，病案不仅仅扮演着医药卫生科技档案的角色，也是处理医疗纠纷、进行工伤鉴定及伤残鉴定、界定交通事故的重要法律依据。当代社会下，无论是保险、单位报销、伤残鉴定,还是岀牛证明等都需要病案证明。然而在我院病案室现阶段人员配备不完善，辅助设备（包括复印机、打印机、打孔机、条码机、扫码枪等）欠缺、工作流程安排欠妥、病案质量有待提高的情况下，更加尤为的凸显出整个病案工作完成困难。随着医院的快速发展，纸质病案管理现状已呈现落后状态，亟待完成数字化信息管理。1纸质化病案管理现存弊病1.1病案示踪系统不完善我院现存示踪系统需要人工录入病案住院号，核对姓名，点击回收状态，进行保

3、存。在回收登记一个环节中，每日接近400份病案回收的情况下，以上步骤每天即要花费近2h完成，而错误登记份数在每日3份左右。不仅耗费人力，工作效率低下，更与医院快速发展的速度?（）度不符。目前我院病案条形码形成在病案整理之后，在电脑中人工进行住院号录入，再打印出条形码，在此过程中也会产生住院号录入错误，形成错误条形码的情况，病案回收登记及条形码打印错误，为病案工作后续编目、录入、质量控制、修正、复印等一系列工作增加了困难。1.2借阅病案的纸质示踪登记落后我院病案借阅需要登记“病案借阅示踪卡片”以及“病案借阅登记簿”，但在电子示踪系统屮却显示正常的病案归档状态

4、，没有“借阅状态”选项，导致不能明确显示病案的确切状态，为患者或其家属复印病案或者上级检查等情况查找目标病案时埋下隐患。没有电子示踪系统的登记，借阅病案的借阅时间、借阅人等使用情况无法记录，延期归还状态更加不能预警，对病案工作统计造成不便。而且纸质病案具有唯一性和不可复制性，万一病案在借阅、流转中损毁甚至遗失，对于医院来说就是一个不可估量的损失。1.3临床医护人员查阅病案困难1.3.1门诊查阅病案对于出院患者在门诊进行复查时，存在医生查阅其住院病案的不便捷性。患者挂号进行门诊就医时，医生需要查阅其住院病案，患者就需耍到病案室复印住院病案后再回到门诊就医，不

5、仅扰乱了门诊就医顺序、增加了病案室复印工作量，也增加了患者无谓的复诊环节、造成了许多困难，没有体现便民的服务宗旨，而且不利于医生掌握患者病情状况，更加不利于医疗服务质量的提高，耽误了医患双方的时间，同时增加了医患矛盾产生的可能性。1.3.2再入院患者病案的查阅部分患者入院急需进行手术治疗，医生需要查阅其前次住院病案以确认手术禁忌事项。由于不同科室或者同一患者使用不同住院号的情况，医生不能杳阅其前次病案，患者家属即需耍到病案室进行病案复印或者医牛进行病案借阅，为就医增加了繁复的工作，导致医疗措施的拖延，进而导致患者家属担心患者生命受到危及，甚至情绪射溃，造成

6、患者家属出现不理解医院管理混乱的情况，不利于医院的良好快速发展。1.4纸质病案存储空间需求大我院病案存储分四处，地下负一层库房、地下负二层库房、复印室以及病案管理科部分办公室，现已几乎没有多余空间。同时为保证病案复印工作的效率，减少患者及其家属的等待时间，减少矛盾的产生，将新出院患者病案存放于复印室，但由于复印室空间有限，导致病案存放的周转率极高，库管工作人员平均每3d即要进行一次倒库工作，而频繁的倒库工作造成每个病案架首尾不能保证病案号顺序衔接，又对定位目标病案增加了困难。1.5复印效率低接待每一个复印需求，需要先人工录入住院号或者患者姓名，查询目标病案

7、状态，找到病案后进行人工复印，在此过程中可能发生目标病案查询错误、目标病案定位错误、病案漏印、错印等情况，并且需耍人工统计复印张数，记录复印费用，每个过程都有出现差错的可能性。由于病案库房的分散以及大量的病案复印需求，导致患者及患者家属长时间的等待，经常出现不理解的情况，这就需要在完成工作的同时，使用部分时间进行解释，不仅造成了医患矛盾，拖沓了医院的快速发展，也造成病案复印工作人员的消极情绪，多方面导致病案复印工作繁重、效率低下。2我院亟待病案数字化信息管理的贯彻实施2.1完善病案电子示踪系统患者办理入院就医，即拥有与其身份证号、住院号及住院次数对应的条形

8、码，在病案书写完成时，随病案共同回收至病案室，用扫码枪进行扫描回收