河南院士工作站建设申请书

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1、河南省院士工作站建设申请书（2019年版）申请建站名称：河南省院士工作站领域所属学科名称：代码：进站院士姓名：联系电话：院士任职单位：申请建站单位：（签章）单位联系人：联系电话：主管部门：（签章）填报申请时间：年月日河南省科学技术厅河南省中国科学院、中国工程院院士工作办公室—6—填写要求1.《河南省院士工作站建设申请书》是河南省院士工作站申请建设的主要依据，应按照要求逐项如实填写。2.领域所属学科名称及代码：根据国家标准《学科分类与代码》（GB/T13745-2009），以院士工作站科技创新活动所涉及主要学科，选择所属相应“二级学科名称和

2、5位数字代码”填写。3.企业所属行业和国民经济行业代码：根据国家标准《国民经济行业分类》（GB/T4754-2017），选择所属相应“类别名称和代码”，类别名称填至“中类”，代码为填写“字母+3位数字”。4.各栏内容，除固定填写规定外，若页面不敷可另加页；各栏中联系电话没有特别注明的，请填写手机号码。5申请书及附件材料不得有涉及任何国家秘密的内容，所有内容应可公开。6.申请书及附件材料统一使用A4纸，左侧（纵向）装订成一册，勿用塑料封面和各种夹子。全部申请材料纸张不得超过100张。电子版同时按要求填报。—6—一、申请单位基本情况单位名称单

3、位地址邮编所在地市所在县区单位法人固定电话手机号码联系人固定电话手机号码电子邮箱传真号码单位性质□1.企业2.科研机构3.高等学校4.医疗机构5.其他（）已有创新平台□1.省级以上工程技术研究中心2.省级以上重点实验室3.其他（）单位人数人研发人员人高级职称人所在创新园区□郑州航空港经济综合实验区□省级及以上高新区（名称：）□省级及以上农业科技园区（名称：）□省级及以上可持续发展实验区（名称：）□省产业聚集区（名称:）□其他（名称：）工作站日常办公场地（m2）研发及实验场所（m2）大型仪器（10万元以上）（台/套）申报单位为企业的填写以下

4、内容企业类型□1.国企2.民企3.其他（）□1.国家高新技术企业□2.河南省创新龙头企业□3.国家科技型中小企业□4.河南省科技小巨人（培育）企业□5.河南省节能减排科技创新示范企业□6.其他（名称）所属行业国民经济行业代码上年度销售收入总额（万元）上年度（研发投入/销售收入）占比（%）—6—申请单位概况：（主要是单位简介，是企业的还要重点介绍运营状况、上年度年产值、销售收入、利润、纳税额、研发投入以及占当年销售收入的比例情况、对行业和地区经济建设和社会发展的贡献等）—6—二、拟进站院士及合作协议情况院士姓名性别出生年月政治面貌学历学位籍

5、贯任职单位职务研究领域学科代码通信地址联系电话管理机构□中国科学院□中国工程院□其他（）当选年份所属学部合作共建协议起止时间年月日至年月日院士简介（建议参考中国科学院、中国工程院网站介绍）—6—三、院士所属团队人员情况姓名出生年月学历职务/职称从事专业站内主要工作所在单位联系电话（请填写与申请建站单位有工作联系的院士团队主要成员）—6—四、申请建站单位进站人员情况姓名出生年月学历职务/职称从事专业站内主要工作联系电话备注（主要填写与院士站有关系的副高以上主要人员，可填柔性引进人才并在备注中注明主要任职单位）—6—五、申报单位科技创新能力（

6、所在创新区域名称、内部研发机构设置、创新平台建设、承担科研项目、科技人才队伍建设、已取得的主要成就等情况）—13—六、为院士及其团队工作提供的保障条件（院士进站工作支撑条件、科研条件和必要的生活条件情况）—13—七、与院士已经开展合作情况（近三年与院士已开展的科技创新有关情况，要有必要的数据支撑。）—13—八、院士工作站建设计划（简述本单位建站目的，及建站后拟配套制度建设、科研项目开发、科研资金投入、人才队伍培养、基础条件设置等情况）—13—九、与院士及团队拟共同开展研发的重点项目情况重点研发项目一（项目名称、起止时间、经费投入、研究重点

7、和经济社会效益分析）重点研发项目二（项目名称、起止时间、经费投入、研究重点和经济社会效益分析）（项目多可加栏）—13—十、审核意见申请单位意见：本单位运行(经营)情况良好，无未处理的法律纠纷，无不良信用记录。申请书所填内容及所提供附件材料真实有效。（其他有必要说明的内容）负责人签字（章）：（单位公章）年月日主管部门意见：经审核，所报材料真实、有效。同意申请。负责人签字（章）：（单位公章）年月日省院士办审批意见：（公章）年月日—13—附件：需提供的主要附件材料：请列出附件目录（含页码），与申请书统一编写页码。1．与院士签订的合作建站协议（必

8、须有院士本人亲笔签名，协议合作时间至少覆盖三年绩效评估期）；2．企业法人证书；4．能说明研发投入的上年度财务审计报告等材料；5．院士团队人员有关材料；6．能说明申报单位科技创新能力的主要证明材