年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表

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1、附表1年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表地区国标编码□□□□□□□口1.一般情况1」姓名,若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别⑴男⑵女口1.3年龄（岁、月）□口1.4职业口口⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员（10）工人（H）民工（12）农民（⑶牧民（14）渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员（17）离退人员（18）家政、家务及待业（19）不详（20）其他1.5文化程度口⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详1.6现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办）

2、（宅）（手机）2.发病情况2.1发病日期2.2发病地点年月日时□□□□□□□□2.3首诊时间年月日时□□□□□□□口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时□□□□□□□口2.7住院时间年月日时□□□□□□□口2.8出院时间年月日时□□□□□□□口3•临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻⑴有（2）无口每天最多腹泻次数□口3.1.2粪便性状⑴水样⑵粘液血便⑶脓血便⑷其他口3.1.3里急后重：⑴有⑵无□3.1.4恶心⑴有⑵无3.1.5呕吐⑴有⑵无3.1.6发热⑴有⑵无最高体温°C3.1.7嗜睡：⑴有⑵无3.1.8昏迷：⑴有⑵无3.1.9抽风：⑴有⑵无3.1

3、.10其他症状：3.2诊断依据321诊断依据⑴临床⑵病原学⑶临床+病原学3.2.2检验结果日期镜检培养红细胞白细胞志贺氏福氏鲍氏宋内氏323病人转归⑴痊愈⑵带菌⑶死亡口4.流行病学调查（病前1周内）4」接触过同样病人⑴有⑵无月日时□□□□□□□□□4.1.1接触时间年4.1.2接触地点4.1.3接触方式4」31同吃⑴有⑵无□4」.3.2同住⑴有⑵无□4.1.3.3同玩⑴有⑵无□4」.3.4同工作⑴有⑵无□4」.3.5护理⑴有⑵无□4」.3.6其他⑴有⑵无□4.2饮食情况4.2.1饮生水⑴有⑵无□421」水源类型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自来水⑸其他□4.2.2吃生冷食

4、品⑴有⑵无□4.2.2.1生冷食品名称购买地点4.2.3熟食冷吃⑴有⑵无□4.2.3.1熟食品名称购买地点424其他可疑食品名称购买地点425在外就餐史⑴有⑵无□425」就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他口就餐地点名称□□□4.2.6同餐者⑴有⑵无口4.2.6.1同餐人数4.263同餐者发病：⑴有⑵无口同餐发病人数：427饭前洗手：⑴洗⑵不洗口4.2.8便后洗手：⑴洗⑵不洗口431小儿喂养方式：⑴母乳喂养⑵人工喂养⑶混合喂养口4.3.2母亲卫生习惯：⑴良好⑵一般⑶不好口5.控制措施5」病人隔离⑴是⑵否口5.2隔离地点⑴住院⑵家庭⑶其他口5.3家庭隔离期间的

5、消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具⑴分开⑵未分口5.3.2饮食用具消毒方法⑴煮沸⑵清洗⑶消毒液名称□5.3.3排泄物⑴未处理⑵处理处理方法□5.3.4治疗情况⑴连续服药⑵间歇服药⑶未服口5.4患病期间暂时调离工作岗位⑴是⑵否口5.5密切接触者登记：姓名性别年龄与患者关系接触方式发病日期6.小结调查者单位：调查者：审查者：调查日期：填表说明：病例编码第一、二位填年号，后四位填流水号。监测地区：省（自治区、直辖市）市（区、县）乡（镇）国家监测点：是，否姓名性别年龄家庭住址临床症状发热（°C）粪便性状粪便镜检临床诊断发病日期釆样日期病原分离及血清型鉴定结果备注ABCD

6、未检出注：①粪便性状：1.鲜血样便2.血便相混3.脓血便4.黑便5.粘液便6.米汨水样便7.水样便&稀便②临床症状（可多选）：1腹泻、2腹痛、3左下腹部压痛4呕吐5里急后重6脑水肿表现，如烦燥不安、惊厥7有感染性休克症，如而色苍白、四肢厥冷、脉细速8突然高热③发热体温填写病稈中最高一次体温④粪便镜检参考国家诊断标准，填写阴性或阳性附表3年月细菌性痢疾病原分离结果报表监测地区：省（自治区、直辖市）市（区、县）—乡（镇）国家监测点：是，否监测卢釆样数痢疾疑似病例病原分离及血清型鉴定结果痢疾临床诊断病例（粪便镜检阳性）其他腹泻病例（粪便镜检阴性）ABCD实验室确诊病例

7、未检出实验室确诊病例未检出填表单位：填表日期:监测地区：省（自治区、直辖市）市（区、县）乡（镇）国家监测点：是，否标本编号患者姓名刚果红平板菌落颜色SS平板菌落形态HE平板菌落形态生化试验四种多价群多价血清学分型分型结果检测日期备注KIAMIUK/A产气I12S动力靛基质丿求素痢疾志贺菌福氏志贺菌鲍氏志贺菌宋内志贺菌型抗原群抗原3、467检测单位：检测者：填表单位：填表日期：监测地区：省（自治区、直辖市）市（区、县）乡（镇）菌株号样品名称血清型菌株分离日期药敏试验日期果结敏药耐药数中介数敏感数IPMA忙ANCFTXCT■■TPTBTRFAMZSN抑菌环结果抑菌环

8、结果抑菌环结果抑菌环结果