幼稚园普通班个别化教育计画

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1、新竹市學年度幼稚園普通班個別化教育計畫班別：（大、中、小班）導師姓名：填表日期：一、學生基本資料姓名性別□男□女出生年月日民國年月日身份證字號目前主要的照顧者障礙證明文件□身心障礙手冊類別：等級：□輕□中□重□極重鑑定日期：鑑定醫院（科別）：□領有發展遲緩診斷證明書診斷醫院（科別）：心智科□領有重大傷病卡戶籍地址彰化縣鄉鎮村里鄰街（路）段巷弄號樓之現在住所□1.同戶籍地址□2.目前住所：聯絡電話a:夜：手機：緊急聯絡人姓名緊急聯絡電話同住的家人姓名稱謂出生年月日教育程度職業排行：，兄人，姊人，弟人，妹人父母關係：□同住□分居□離婚□其他家中

2、主要使用語言：國、台語經濟狀況：□富裕□小康□普通□清寒家庭環境：□安靜，□吵雜，□其他：家中成員是否有其他特殊個案：□無，□有（說明：）發展史1•爬：□會爬□不會爬2•走：歲個月5•會說話：歲個月（/單字/句子/其他：）醫療史1•疾病：□有手術□無手術□有服藥□無服藥2.復健：參加的復健項目請打v，醫院名稱：□物理治療：□職能治療：□語言治療：□其他：3.聽力□正常□矯正後左耳右耳4.視力□正常□矯正後左眼右眼氣質說明：請就學生在家的實際表現勾選適合的項目，共有十一項。1•活動量：□活動量大□活動量適中□活動量小2•睡眠：□睡眠時間規律□

3、睡眠時間不固定3•飲食：□飲食定時□飲食定量□餓了就吃□喜歡就多吃，不喜歡就連一口都不吃4•大便：□沒有固定時間□固定時間（白天/晚上）5.陌生反應：□害怕陌生人□害怕陌生環境□拒絕新的食物□拒絕新的玩具□拒絕沒做過的活動6.適應速度：□適應能力快□適應能力慢7•情緒反應：□愛哭□愛生氣□愛笑或開心&情緒穩定：□情緒穩定□情緒起伏大9•情緒強度：不高興時□大哭□小聲哭□反應不明顯高興時□大笑□微笑□反應不明顯10.注意力：□容易分心□專心11・堅持度：□固執□可以接受改變增強物〈找出該生最喜歡的事物〉1•原級增強物：2.次級增強物：3•社會

4、性增強物：家庭服務需求二-測驗診斷紀錄測驗項目測驗結果施測日期情緒/人際關係□熱心助人□活潑熱情□文靜柔順□人緣佳□彬彬有禮□具領導能力□獨立性強□合群□挫折容忍度高□固執□沉默畏縮□缺乏互動能力□常被排斥□不合群□依賴心重□情緒不穩定□常與人爭執□出口成髒*其他觀察紀錄：溝通能力慣用溝通方式□口語（□國語□台語□客家語□原住民語言□其他）二］非口語（□手語□讀唇□手勢□書寫□溝通板□其他）□說話流暢□肢體豐富□表情豐富□理解指令口有聽覺接收之困難□無法理解指令□以哭鬧表達需求□詞彙缺乏□以不當動作表達需求□口齒不清□聲調混淆□畏懼與人溝通

5、*其他觀察紀錄：生活自理能力盥洗方面□能獨立完成□需協助如廁方面□能獨立完成□需協助進食方面□能獨立完成□需協助衣著方面□能獨立完成□需協助*其他觀察紀錄：行動能力獨立行動方面□完全獨立行走□需用#另杖□需用輪椅□需借助其他輔具□完全無法獨立行走，需協助精細動作方面□能用手指撿起物品□能捏揉□能握拿□能抓放□能剪貼□能穿插拔□能擊準□手眼協調不佳，需協助*其他觀察紀錄：認知能力顏色概念□能指認□能說出□無此能力形狀概念□能指認□能說出□無此能力數字概念□能指認□能說出□無此能力生活中物品概念□能指認□能說出□無此能力學習習慣□動機強烈□主動

6、認真□喜愛發言□缺乏動機□被動馬虎□坐立不安□注意力不集中□動作笨拙□上課喜歡說話*其他觀察紀錄：感官功能/健康狀況動作：□快速靈敏□普通□緩慢視覺狀況：□良好□不佳聽覺狀況：□良好□不佳□能保持乾淨□不常生病□能保護自我□表達身體的不適*其他觀察紀錄：四、障礙狀況對其上課及生活之影響及調整內容在普通班上課與生活之影響無影嚳（請V）有影響（請說明調整方式）1•認知能力2•感官功能3.行動能力4•情緒5.人際關係6.健康狀況7.生活自理&溝通能力五、輔導教師服務項目及時間學業與生活輔導1•作業調整：□否□是（請續填）□作業減量□電腦打字□口頭

7、報告□降低難度□錄音回答□其他7.課程與教材調整□否□是（請續填）□降低難度□教材減量□坊間教材□自編教材□其他2•評量調整：□否□是（請續填）□延長時間□口語報讀□看書作答□放大字體□製作點字□口語回答□其他&行為輔導：□否□是（請續填）□給予增強□賦予任務□使用計時器□讚美優良行為□忽略不當行為□其他3.座位調整：□否□是（請續填）□靠近老師□最前排□小老師旁邊□離門口最遠□其他9.穿著輔導：□否□是（請續填）□穿鞋□穿上衣□穿褲子□穿外套□戴帽子□繫皮帶□其他4.輔具提供：□否□是（請續填）□放大鏡□輪椅□助行器□站立架□調頻助聽器□

8、溝通板□手杖□其他10.飲食輔導：□否□是（請續填）□握湯匙□拿筷子□洗餐具□擦桌子□用餐禮儀□其他5.同儕輔導：□否□是（請續填）□提醒活動進行□協助求助□適應校園生活□突發狀