肇庆城镇居民医保转诊备案表

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1、肇庆市城镇居民基本医疗保险转诊备案表医疗机构名称：姓名性别年龄身份证号第一联社保局医保科存底科别住院号电话临床诊断病情摘要及转诊理由患者或亲属意见签名年月日医师签名年月日副主任以上医师或科主任意见签名年月日医务科审批意见（明确转诊去向）负责人签名年月日市社保局医疗保险科备案意见签章年月日注：1、危急抢救情况下可先转诊，2个工作日内补办手续。2、本表一式三份，一联医疗保险科留底备查，一联由社保局医疗保险科盖章后退医疗机构作转诊凭证，一联交病人。肇庆市城镇居民基本医疗保险转诊备案表医疗机构名称：姓名

2、性别年龄身份证号第二联医疗机构作转诊凭证科别住院号电话临床诊断病情摘要及转诊理由患者或亲属意见签名年月日医师签名年月日副主任以上医师或科主任意见签名年月日医务科审批意见（明确转诊去向）负责人签名年月日市社保局医疗保险科备案意见签章年月日注：1、危急抢救情况下可先转诊，2个工作日内补办手续。2、本表一式三份，一联医疗保险科留底备查，一联由社保局医疗保险科盖章后退医疗机构作转诊凭证，一联交病人。肇庆市城镇居民基本医疗保险转诊备案表医疗机构名称：姓名性别年龄身份证号第三联参保病人存科别住院号电话临床诊

3、断病情摘要及转诊理由患者或亲属意见签名年月日医师签名年月日副主任以上医师或科主任意见签名年月日医务科审批意见（明确转诊去向）负责人签名年月日市社保局医疗保险科备案意见签章年月日注：1、危急抢救情况下可先转诊，2个工作日内补办手续。2、本表一式三份，一联医疗保险科留底备查，一联由社保局医疗保险科盖章后退医疗机构作转诊凭证，一联交病人。