护理不良事件案例成因分析

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1、莎车县人民医院2012年护理不良事件案例成因分析年度报告根据我院等级评审工作要求，落实护理安全目标，护理部于2012年12月8日组织护理质量管理小组对2012年度上报的15起护理不良事件进行了成因分析及讨论。1报告时限及方法：各病区护士长均能在规定时限内上报，15起护理不良事件均填写护理不良事件报告表。2我院按护理不良事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成损

2、害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。3本年度上报的护理不良事件案例及事件级别如下：序号科别患者姓名性别年龄病案号诊断事件简要说明发生时间事件级别1心血管内科庞有慧女74104897冠心病，急性心梗搬运中皮肤擦伤11.23Ⅲ级2脑系科房光迎男4496526头部外伤病人私自外出8.31Ⅲ级3脑系科吐尔孙江男　21　83086外伤性蛛网膜下强出血患者跌倒后病情变化，患者死亡5.2Ⅰ级4老年病科古力其曼麦麦提女62101829冠心病实习生将病人液体换错10.25Ⅲ级5老年病科海丽其汗女71104596冠心病抽抗凝血后血液凝块11.18Ⅳ级

3、8/86儿科阿布都克热木男11月97600腹泻，低蛋白血症留置针置入处出现红点，水泡9.7Ⅱ级7儿科克热木拉男6月102754新生儿肺炎留置针使用前未签同意书10.9Ⅳ级8儿科阿布都许库尔男3月102046肠麻痹采血部位大面积渗血10.30Ⅱ级9肝胆外科麦克提男38104645结肠脾区癌皮试未标示和签名，致术中用药未执行11.26Ⅲ级10产科排力代女25105821剖宫产术高浓度液体外渗12.5Ⅱ级11关节外科　　　　　湿化瓶爆裂9.12Ⅳ级12传染科麦麦提库尔班男　73886急性病毒性肝炎液体输错2.22Ⅲ级13供应室　　　　胸穿包内未放置止血钳延误治疗3.6Ⅲ级14儿科李尚林　9月805

4、41急性上呼吸道感染口服药物未及时执行4.21Ⅲ级15肝胆外科苏巴拉男9　阑尾切除术后液体多输入70ml致患者胃肠道反应5.20Ⅱ级4事件分析：4.1事件分级构成：表1护理不良事件分级构成护理不良事件级别所占例数构成比（%）Ⅰ级事件（警告事件）16.7%Ⅱ级事件（不良后果事件）426.7%Ⅲ级事件（未造成后果事件）746.6%Ⅳ级事件（隐患事件）320%合计15100%4.2事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成不良事件发生原因所占例数构成比（%）患者安全管理不到位426.7%8/8执行核心制度不到位853.3%对医院环境评估不足16.7%护患沟通不到位213.3%合计15100%4.3

5、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成责任护士工作年限所占例数构成比（%）≦1年213.3%2-3年533.4%3-5年640%5年以上213.3%合计15100%4.4事件部门构成:表4发生护理不良事件科室分配构成比责任部门所占例数构成比（%）心血管内科16.7%脑系科213.3%老年病科213.3%儿科426.6%肝胆外科213.3%产科16.7%关节外科16.7%8/8供应室16.7%传染科16.7%合计15100%4.5事件发生时间分析：图1发生护理不良事件时间段5分析结论5.1发生护理不良事件主要原因5.1.1核心制度执行不到位。5.1.1.1查对制度落实不到位

6、：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在医嘱班班查对不认真，存在安全隐患。5.1.1.2不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后、错输液体、漏服口服药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果并记录，造成术后用药无法执行。8/85.1.1.3未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位。5.1.2患者安全管理不到位。5.1.2.1不严格执

7、行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、疼痛、面积3-4cm；药物输入量不准确；无菌包内物品准备不全；抽抗凝血未摇匀抗凝剂造成血液凝块等，年轻护士随意简化流程。5.1.2.2护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足，如：股静脉抽血后按压时间及按压力度不够造成皮下血肿；与患者沟通不畅，部分跌倒、坠床高危患者依赖患者陪护监督。5.1.3据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年