杨汝俊住院病历

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1、入院记录姓名：杨汝俊职业：无性别：女家庭住址：清池镇白龙村年龄：80岁入院时间：2013年12月27日11:00民族：汉记录时间：2013年12月27日15:30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人籍贯：贵州、金沙可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰5天加重2天。现病史：患者于5天前因“受凉”后感咳嗽、咳痰等症状。咳嗽以晨间较为明显；咳嗽，以夜间较为明显，无盗汗、咯血等症状。在当地村医处求诊，以“感冒”给予口服药物治疗（具体用药不详）效果不佳，2天前上述症状加重伴咳痰症状，咳少许白色痰液。无特殊气味，无痰中带血。无发热、心慌、

2、呕吐、盗汗、消瘦、腹泻等症状。于2013年12月15日来我院门诊部求诊，经检查后初步诊断为“急性支气管炎”为诊断收入院。患者病来精神可，饮食欠佳，二便无异常。既往史：既往体键，否认“乙肝、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：出生生长于原籍，否认到过疫区及流行病病区，无放射性物质、粉尘及毒物接触史，生活饮食无特殊，无吸烟、饮酒嗜好。月经史：月经1446岁，平素月经规律，量中等，无痛经及闭经史。婚育史：20结婚，育有2女，丈夫及子女均健在。家族史：父母及兄弟姐妹健康，家族中否

3、认高血压、糖尿病，冠心病及血液系统疾病史及具有遗传或遗传倾向性疾病。体格检查T36.8℃P80次/分R20次/分BP120／80mmHg一般状况：发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，表情痛苦，神志清楚，对答切题，体查合作。全身皮肤无黄染及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大正圆，直径约3mm，光反射灵敏。鼻道通畅。口唇无发绀、伸舌居中，咽部红，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或缩窄，双侧呼吸运动度一致。双

4、侧乳房无异常发现。未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及少许散在湿性啰音，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，Murphy阴性，肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音3次∕分。脊柱及四肢无畸形，活动不受限。关节无红肿，双下肢无水肿。肛门及外生殖器未查。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅　助　检　查缺初步诊断：急性支气管炎医生签名：2013年12月27日15:30首　次　病　程　记　录3/3患者杨汝俊，女，80

5、岁。因“咳嗽、咳痰5天加重2天”于2013年12月27日11:00入院。一、病例特点1.老年女性，起病急，病程短，患者为求诊治来我院，门诊检查后以“急性支气管炎”诊断收入院。患者病来精神可，饮食欠佳，二便无异常。2、体格检查：T36.8℃P80次/分R20次/分BP120/80mmHg一般状况：发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，表情痛苦，神志清楚，对答切题，体查合作。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，肋间隙无增宽或缩窄，双侧呼吸运动度一致。双侧乳房无异常发现。双侧语颤无增减，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊清音，双

6、肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，Murphy阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音3次∕分。脊柱及四肢无畸形，活动不受限。关节无红肿，双下肢无水肿。肛门及外生殖器未查。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。3、辅助检查：缺二、初步诊断：急性支气管炎三、诊断依据：1、老年女性，起病急，病程短，因“咳嗽、咳痰5天加重2天”来诊入院。2、体格检查：T36.8℃P80次/分R20次/分BP120/

7、80mmHg一般状况：发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，表情痛苦，神志清楚，对答切题，体查合作。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无异常发现，肋间隙无增宽或缩窄，双侧呼吸运动度一致。双侧乳房无异常发现。双侧语颤无增减，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，Murphy阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音3次∕分。脊柱及四肢无畸形，活动不受限。关节无红肿，双下肢无水

8、肿。肛门及外生殖器未查。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。3、辅助检查：缺。四、鉴别诊断：1、肺结核：有盗汗、咯血、消瘦等症状，X线检查予以鉴别。2、支气管扩张：有盗汗、咯血、大量咳痰等症状，X线检查予以鉴别3、肺炎：常常有高热，大量脓痰等症状，临床症状明显，X线检查予以鉴别。五、诊疗计划：1、向患者及家属交代病情，行医患沟通；2、按内科常规III级护