胫骨下段开放性粉碎性骨折治疗方案分析

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1、胫骨下段开放性粉碎性骨折治疗方案分析汪立1廖红军1邹永根2(1成都友谊医院骨科四川成都610000；2四川省泸州医学院附属中医院骨科四川泸州646000)【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672・5085(2010)31-0135-02【摘要】对小腿下段严重毁损伤，特別是比较靠近踝关节的开放性粉碎性骨折合并皮肤、肌肉等软组织缺损的骨折，一期清创+外固定支架固定骨折+修复损伤血管神经肌腱，二期皮瓣转移或植皮覆盖创面+锁定钢板固定骨折，是一种行之有效的方法。【关键词】胫骨下段骨折一期外固定支架二期锁定钢板小腿下段毁损伤，多为高处坠落伤或车祸伤，胫骨

2、下段开放性粉碎性骨折，关节面多有破坏、缺损，血管、神经、肌腱毁损严重，多合并皮肤、肌肉等软组织缺损，为保留患肢，并最大限度恢复患肢功能，我科采用一期清创+血管神经肌腱探查修复术+外固定支架固定术，二期皮瓣转移或植皮覆盖创面+锁定钢板固定骨折，取得了较好疗效。现报告如下：1资料与方法1.1-般资料木组25例，男16例，女9例；平均34岁。受伤部位均位于小腿下1/3以下，其中累及踝关节面者14例。按Gastilo分型：I型4例、II型7例、Illa型10例、111b型4例。伴血管神经肌腱损伤者15例，皮肤肌肉缺损者21例。合并腓骨骨折者22例。1.2治疗方法积极术前检查

3、，抗休克等对症治疗后，急诊在硬膜外或全麻下手术，常规彻底清创，牵引复位骨折，保持肢体长度及力线，外固定支架固定骨折，有血管神经肌腱损伤者行探查修复术，皮肤及肌肉缺损区行油纱覆盖,术后加强抗炎等对症治疗，创面有大量渗液需及时更换，保持敷料干燥，待创面干燥新鲜，炎症控制后，行皮瓣转位或植皮覆盖创面，取岀外固定支架，二期行骨折复位锁定钢板固定术，术中注意先固定腓骨，恢复肢体解剖学长度，恢复踝关节面平整，骨缺损区取骼骨或人工骨植骨，伤口常规放置负压引流48〜72h,术后予以脱水消肿、抗感染等治疗。例骨折累及远端关节面者给予石膏托外固定3周，14例未累及关节面者无需石膏外固定

4、并早期踝关节功能锻炼；6周内避免负重，3个月内禁止完全负重。2结果本组25例患者均得到随访，随访吋间6〜20个月，平均12.5个月。无1例合并严重针孔感染、针孔折断、针道骨折、钢板螺钉松动、断裂、骨髓炎,踝关节功能基本恢复正常，平均背屈20,跖屈40,内翻25,外翻30,无骨折延迟愈合或不愈合等并发症。采用陆宸照评判标准，优19例，良4例，中2例，差0例，优良率92%。3讨论胫骨下段粉碎性骨折，多为开放性粉碎性骨折，皮肤软组织损伤重，粉碎骨折节段较长，石膏外固定及跟骨牵引，难以一直维持骨折复位，易加重软组织损伤，并口换药极其困难，骨折没得到牢固固定后感染不易控制，易

5、致骨髓炎等并发症；外固定支架固定过久不仅存在患者心理恐惧及钉道感染、固定的可靠性有限、复位易丢失等缺点，而且往往需要超踝关节固定，势必严重影响踝关节功能；钢板固定将会加重骨膜剥离等软组织损伤，同时由于下胫腓韧带的阻挡,传统的普通钢板只能置于软组织薄弱口易形成开放性伤口的内侧方能固定骨折远端,增加了骨及钢板外露、骨不连及开放骨折感染机会;骨折如较靠近踝关节，交锁髓内钉由于骨折远端交锁范围有限，难以置入交锁髓内钉固定；锁定钢板采用了锁定技术及加压技术，是一种固定角度装置，充当内置外固定架角色，但由于钢板与骨骼和骨折端的近距离接触，提高了固定强度，使得锁定螺钉的长度大大短

6、于通常外固定针，锁定钢板起支撑骨面，减少塌陷，更少发生松动，可有效防止骨折复位丢失或移位，并减少软组织剥离，有效保护骨折端血运，避免钢板下骨坏死。所以急性期先行彻底清创、外固定支架固定骨折，探查修复损伤血管神经肌腱。外固定支架对早期处理复杂的小腿开放性粉碎性骨折极具使用价值，能维持肢体长度与对线，维持骨折稳定，对开放伤口软组织影响小，防止骨折对血管神经肌腱等软组织的再次损伤，利于控制感染，便于换药等处理，可以固定骨折的同吋对开放伤口进行处理，减少二次污染机会，从而减少骨髓炎等严重感染并发症;而一旦发生严重感染，骨髓炎，并发皮肤软组织坏死，外固定器则成为更加重要有效的

7、挽救肢体，争取治疗的手段。伤后待创面新鲜、感染控制后行皮瓣转位或植皮覆盖软组织缺损区。必须指出，对于胫骨下段开放性骨折，无论釆用何种方法固定，软组织损伤的处理对于减少术后感染等并发症始终是至关重要的。术后可根据创面情况选择同时行皮瓣转位与骨折内固定或分次行皮瓣转位与骨折内固定。术中要尽量保护骨膜，少做剥离，先行处理腓骨骨折，术中恢复关节面，骨缺损可取骼骨或人工骨植骨，再选择合适锁定钢板固定骨折。术后即开始被动功能锻炼，指导患者主动锻炼与被动锻炼相结合。参考文献⑴陆军，陈辉，李永刚，吴小涛，等•延期切开复位内固定治疗胫骨pilon骨折［J］.中华骨科杂志,2004