毕业设计-胆囊结石患者的护理计划

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1、护理学院毕业设计题目：胆囊结石患者的护理计划姓名：专业：护理学号：201308010739班级：13护理307指导老师：陈淑英、崔巧玲日期：2015.09.23二零一六年三月制6学生姓名专业护理学号201308010739性别女班级13级307毕业设计时间2015年9月至12月电话QQ号指导老师陈淑英、崔巧玲毕业设计题目胆囊结石患者的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度叶**男46务农汉已婚初中家庭住址上海市朝阳区***案例陈述1.主诉：反复上腹部疼痛1年2.现病史：患者1年前无明显诱因下出现上腹部疼痛，

2、程度较剧烈，难以忍受，伴大汗淋漓，无腰背部放射性疼痛，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无皮肤、巩膜黄染，无腹泻、黑便，无血尿、尿痛。至我院急诊就诊，超声检查提示胆囊结石，肝功能检查提示转氨酶升高，诊断为胆囊结石伴胆囊炎，经药物治疗后病情缓解，但患者拒绝手术治疗并出院。出院后仍偶有轻度上腹部不适，未予重视。1周前腹痛再次发作，小便颜色加深，呈浓茶样，性质同前，再次经我院急诊药物门冬氨酸钾、还原谷胱甘肽、异甘草酸镁等药物一日一次以及消炎药一日两次静滴治疗后缓解。现为进一步诊治今日入住我科。近期以来，精神好，体力正常，食欲正常,睡

3、眠正常。体重无明显变化小便正常，伴腹泻，无黑便3.既往史：既往高血压病史16余年，最高达到260/180mmhg,平时服用厄贝沙坦等降压治疗；患有脑梗塞3年余，分别于2006年、2013年出现脑梗，长期服用抗凝血药物，自述近2周已停用抗凝血药物；2006年因左下肢静脉血栓，行血栓取出手术，术后恢复良好。2015年9月份因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，术程顺利。否认糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史。4.生活状况与自理程度：出生于上海，生长于广州。从事农业工作。否认吸烟史，饮酒史。生活能自理。5.身体

4、评估：体温37℃，脉搏76次／分，呼吸20次／分，血压121／75mmHg，体重65公斤。6发育正常，营养良好，面容正常，表情自如，精神饱满，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。皮肤黄染，无皮疹，未见皮下出血点。毛发分布均匀，皮肤温度与湿度正常，皮肤弹性正常，未见明显水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节，皮肤无脱屑，无瘢痕。头颅大小正常、无畸形。无压痛、包块、凹陷、脓疱、疖疮、癣、头皮血肿。眼睑正常，结膜正常，巩膜黄染，角膜正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。双肺对称，呼吸运动和呼吸频率

5、正常，未触及胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音未闻及胸膜摩擦音双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉，动脉壁光滑，柔软，弹性好。未闻及枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征和动脉静脉杂音。腹部稍隆起，无腹部静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波，右上腹压痛不明显，Murphy征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。心率80次/分钟，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性

6、杂音。四肢肌力检查正常，肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。6.心理社会评估：社会交往活动较少，性格孤僻。7.辅助检查：肝功能：总胆红素31.1μmol/L；直接胆红素22.5μmol/L；谷丙转氨酶15422U/L；谷氨酰转肽酶19022U/L；碱性磷酸酶122U/L；总胆汁酸33.7μmol/L血淀粉酶：45U/L肝胆超声：脂肪肝；胆囊泥沙样结石伴胆囊炎改变。8.入院诊断:（1）胆囊结石伴胆囊炎（2）胆总管结石（3）脑梗死后

7、遗症（4）左下肢深静脉血栓栓塞术后9.目前主要治疗措施：1.完善三大常规、肝肾功能电解质、凝血常规、胸片、心电图等相关检查2.治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并及时而有效地减低胆道的压力，应胆管引流。手术的同时应积极给予抗休克、抗感染治疗。6主要健康问题1.疼痛2.体液不足3.潜在并发证4.有损伤的危险5.知识缺乏6.焦虑护理计划健康问题护理目标护理措施1.疼痛患者主诉疼痛减轻或消失，自觉舒适。1.倾听病人主诉，观察疼痛性质、部位、持续时间，有何症状和伴随症状。2.胆绞痛时，遵医嘱给予解痉镇痛药，肌肉注射，如阿托品、杜冷丁

8、等，随时观察止痛效果。3.绞痛持续时间长，遵医嘱静脉补液，保持水电解质平衡。4.疼痛缓解时，遵病人多饮水,减少结石的生成生长，促进排石，防止感染。5.遵病人适当休息，避免大幅度运动。2.体液不足保证患者体液平衡，无脱水症状。若发生该现象应及时补液1.嘱补充电解质，并监测生命体征的变化。准确记录24h出入液量。观察皮肤