上级医师查房记录

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1、上级医师查房记录2014年2月日10时45分上级医师姓名、专业技术职务及查房记录：许彪内科主治医师查房记录内容：一：诊断及诊断依据：诊断：诊断依据：二：鉴别诊断：三：诊疗计划：四：预后：上级医师签名：医师签名：上级医师查房记录今请外科主治医师、业务院长朱志成医师看病人，朱志成主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续观察病情变化；故按照朱志成主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。今请业务院长朱志成医师看病人，朱志成院长看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、

2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续观察病情变化；故按照朱志成院长指示意见执行；继续密切观察病情变化。今请内科主治医师邹立华医师看病人，邹立华主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续密切观察病情变化；故按照邹立华主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。今请内科主治医师刘会胜医师看病人，刘会胜主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转

3、，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续密切观察病情变化；故按照刘会胜主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。入院日期：出院日期：住院天数天科室（包括入院时科别及转科科别）：转归：痊愈好转√未愈死亡入院诊断：入院情况及诊疗经过：患者因“”入院。既往史：。入院查体：。入院检查：。入院予治疗后，好转/治愈，要求出院。出院诊断：出院情况：出院医嘱：特殊检查编号：X线号CT号无MRI号无病理号无出院记录时间：医师签名：术前讨论摘要姓名：性别：年龄：病房：床号：主持人：朱志诚参与讨论人员：病史摘要：讨论意见：1、诊断明确：右侧腹股沟斜疝；2、有手术指征，无手术禁忌症；3、一致同

4、意手术。术前诊断：右侧腹股沟斜疝诊断依据：手术指征：有手术方式：经皮疝囊高位结扎+修补术。手术者：朱志诚、刘华平麻醉者:术中可能出现的意外及预防措施：1、误伤血管神经；防范措施：熟悉解剖，仔细操作；2、麻醉意外；防范措施：密切监测，小心观察。主持人签名：记录者签名:术前小结姓名：性别：年龄：病房：床号：术前诊断及依据:手术指征:有术前讨论结果:1、诊断明确：右侧腹股沟斜疝；2、有手术指征，无手术禁忌症；3、一致同意手术。术前准备:1、鲁米那粉针100mg肌肉注射术前15分钟；2、阿托品注射液0.5mg肌肉注射术前15分钟。签名:2014年02月21日手术计划:1、预定手

5、术日期:2014年02月22日2、参加手术医师:朱志诚、刘华平、邹晓文3、拟行手术名称：经皮疝囊高位结扎+修补术。4、拟用麻醉方法：连续硬膜外腔麻醉5、其它：无大冶市刘仁八镇卫生院会诊记录姓名性别年龄科别床号住院号入院时间：2014年月日时分入院诊断：申请会诊时间：2014年月日时分会诊人员及专业：急会诊：入院情况；诊治经过；目前病情：需要解决问题：会诊理由：申请会诊医师签字：会诊时间：2014年月日时分会诊意见：一、诊断；二、诊断依据；三、鉴别诊断：四、治疗：五、进一步检查；六：病情观察：七：预后：会诊医师签字：刘仁八镇卫生院危重病例病情讨论登记本姓名性别年龄职业住址

6、联系方式入院日期床号住院号讨论日期住院天数入院诊断目前诊断类别以“√”表示转科预后疑难危重参加人员姓名职称主持人技术职称讨论时间记录人讨论内容刘仁八卫生院死亡病例讨论登记表姓名性别年龄职业住址联系方式入院日期死亡日期住院天数入院诊断目前诊断床号住院号参与人员职称讨论主持人职称讨论时间讨论记录讨论小结诊断死亡原因治疗措施不足应该改进措施其它胸膜腔穿刺记录1、体位：嘱患者面对椅背反坐在靠背椅上，双手臂交叉平放在椅背上，头搁在手背上，并退去衣服；2、选择穿刺点：右侧肩甲线第9肋上缘，并用指甲做好标记；3、消毒：用1%活力碘棉球、75%酒精棉球各先后3次常规消毒穿刺点及周围15

7、cm皮肤；4:、打开并检验穿刺包：有效期、注射器及穿刺针管是否密闭，开关是否有效，所用物品是否齐全，然后戴手套，铺巾；5、局麻：用5ml注射器吸取2%利多卡因注射液2ml，沿穿刺点垂直进针，缓慢逐层全层麻醉，边回吸，边麻醉；将2ml利多卡因全部推完，最后回吸胸腔积液5ml，注入试管，以备送检，并记下注射器针头进入皮肤深度；6、穿刺者左手固定穿刺点皮肤，右手拿穿刺针沿穿刺点垂直缓慢进针；当穿刺针斜面完全进入皮肤，嘱助手用50ml注射器把穿刺针橡胶管完全吸成真空，并夹住橡胶管；穿刺者继续缓慢进针；当胸膜腔积液流至橡胶管时，提示穿刺针已进入胸膜