医院评审书(二级医院)

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1、编号________医院评审申请书（二级医院）医院名称阆中市第二人民医院执业许可证号511381438907710143医院地址阆中市老观镇邮政编码637400阆中市卫生局-11-填表说明：1、本申请书由申请评审的医院填写。2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。5、人员编制以当年实际人员编制数为准。6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。7、所填统计

2、数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。-11-医院评审申请书医院名称（签章）阆中市第二人民医院隶属关系：直属当地卫生局医院地址：阆中市老观镇邮政编码：637400医院机构代码：511381452328656执业许可证号：511381438907710143医院类别：建制乡镇卫生院医院性质：国有全资医院原等级：一级甲等初评时间：调研评估时间：拟申报等次：二级乙等医院电话：6370503传真：E-mail：医院院长：安天全办公电话：6370503手机：13398413777根据《四川省医院评价标准与细则

3、》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。医院院长（签名）：申报日期：2013.12.20联系人：联系电话：市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3年；5、材料不真实；6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。评审委员会办公室盖章：年月日-11-A、基本情况一、床位设置编制总床位___1

4、05_____张，实际开放床位______74____张；急诊观察床位___4___张，应急时可增加床位___12___张；特需服务床位__6____张，其他床位______________张。二、建筑设施医院占地面积___6755_____㎡，建筑总面积____8424____㎡；业务用房面积____4574____㎡，其中：门诊用房建筑面积____1876____㎡，住院用房建筑面积____2004____㎡，平均每床建筑面积____43____㎡，平均每床净使用面积___19___㎡。三、人员配置（

5、一）员工总数__130___人，床位与员工比__1:1.23____，床位与护士比___1:0.4___，实际开放床位与护士比__1:0.54____。（二）卫生技术人员总数___114__人，卫技人员占员工总数__88____%。1、医师____74____人，其中未取得执业许可____2____人；2、护理人员____40____人，其中未取得执业许可____5____人；3、医技人员：⑴检验人员____3____人，⑵放射人员___2_____人，⑶药剂人员___7_____人，⑷其他医技人员__2

6、-11-____人；（三）其他专业技术人员____2____人，其中：1、会计_____1___人，2、电工_____1___人。（四）管理人员___4___人，其中：业务管理__2___人，行政管理__2___人。（五）工勤人员___16___人（社会化服务：是、否，全部、部分）。（六）卫技人员梯队结构：类别主任医、护、技师副主任医、护、技师主治医、护、技师医、护、技师医、护、技士合计数占卫技人员总数比重%每张床占有数医师数184825850.8％0.78护理人员数92654035％0.54医技人员数2

7、21111614％合计数3198581140.21占卫技人员总数比重%2.6％16％74％7％床位数取编制床位或实际开放床位最高值。四、科室设置（一）职能科室设置情况科室主任性别年龄职称学历任现职年限科室人数备注医务科护理部院感科信息科人事科设备科总务科-11-（二）一级临床科室设置科室主任性别年龄职称学历任现职年限科室人数床位内科外科儿科五官科中医科急诊科妇产科麻醉科（三）医技科室设置科室主任性别年龄职称学历任现职年限科室人数备注影像科检验科功能科药剂科-11-（四）其他科室设置科室主任性别年龄职称学历

8、任现职年限科室人数备注五、市、县（市）重点专科情况重点专科名称市级/县（市）级评审时间备注六、领导班子情况姓名性别年龄专业职称职务学历任现职年限分管安天全莫泗斌罗飞涂勇侯智斌七、科研与教学（评审前3年）（一）教学医院，是、否。接受实习生(进修生)情况（可另行列表）院校(单位)名称系（专业）本、专科、中专人数年份-11-（二）举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表）培训班名称时间市、省、国家级人数备注（三）科研获奖情况（可另行