違反消防法限期改善案件追蹤管制計劃

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3、條第項款□各類場所消防安全設備設置標準第條項款處罰法令消防法第條第項證明資料身分證明□身分證影本□營利事業登記證影本□建築物所有權狀影本□租賃契約影本□其他：違法資料一、○○○消防局於年月日第號限期改善通知單影本。二、○○○消防局於年月日第號舉發單影本。三、其他：其他證明資料陳述意見內容中華民國年月日註：一、陳述人陳述意見內容應與法令規定及違反事實有關。二、陳述意見內容欄位如不敷填寫，得填寫於其他紙張後黏貼於本陳述書上，並由陳述人於騎縫處蓋章。附件四違反消防法案件改善計畫書場所　　名稱地址管理權人（代表人）姓名性別出

4、生年月日身分證字號住址連絡電話貴局於　年　月　日於本場所實施消防安全檢查，發現有左列不符規定項目，本人預計於　年月　　前（如后附）改善完成。前揭各項應行改善進度，屆時如不克依限完成者，除因天然災害或不可抗力因素並報經　貴局核准外，本人將無異議接受違反消防法之各項處分。以上所請，敬請　惠予同意。此致臺北市政府消防局管理權人（代表人）：（簽章）中華民國　　　　　　　　　　　　年　　　　　　　　　　　　月　　　　　　　　　　　　日不符規定項目不符規定情形（內容）預定完成改善日期說　　　　　　　明註：一、「不符規定項目」欄內

5、應填具違反規定之內容（含：消防安全設備、防火管理、防焰物品及檢修申報等）。二、本表說明欄應詳盡填寫（預定○月○日前召開區分所有權人會議，○月○日前招標等），並檢附相關佐證（如：應檢附估價單、工程契約書）等，如不敷使用得黏貼。三、本改善計畫書受理機關：臺北市政府消防局第○大隊○○分隊（地址：　　　　　　　　　　　　　　）。附件五消防安全設備檢修申報改善計畫書場所概要樓層別第層共層樓地板面積平方公尺使用執照用途實際用途場所名稱構造地址使用執照字號營利事業登記證字號管理權人姓名身分證字號出生地出生日期通訊處戶藉地電話(O)

6、：(H)：一、消防安全設備不符規定之項目內容及改善期程：二、採行改善措施：本欄應詳盡填寫（預定○月○日前召開區分所有權人會議，○月○日前招標等），並檢附相關佐證（如：應檢附估價單、工程契約書）等併案審查。三、預定完成期限：本場所（建築物）於○年○月○日至□月□日委托消防專技人員檢修結果，發現有上列不符規定項目，本人預計於○○年○○月○○前（如后附）改善完成。前揭各項應行改善進度，屆時如不克依限完成者，除因天然災害或不可抗力因素並報經貴局核准外，本人將無異議接受違反消防法之各項處分。以上所請，敬請惠予同意。此致臺北市政

7、府消防局11管理權人簽章15薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒇薈羇膅膇螄袃膄艿薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅蒃袈芅芅螈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅莂芁螅螁羈莃薈蚇羇薆螃肅羇芅蚆羁羆莈袁袇羅蒀蚄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿肅聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒇薈羇膅膇螄袃膄艿薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅蒃袈芅芅螈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅莂芁螅螁羈莃薈蚇羇薆螃肅羇芅蚆羁羆莈袁袇羅蒀蚄螃羄薂蒇肂羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁

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