三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表

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1、驻马店市中心医院三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表(人事科)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法目前等级备注1．1．1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。人事科负总责管理组查主管领导:姚伟民配合科室：院办医学情报科医务科护理部【C】人事科1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以

2、上。院办2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。人事科、医学情报3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。人事科、护理部4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。人事科5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。1.等级批准文件;医疗机构执业许可证2.3.4.5.人事科出具相关证明材料。[查阅资料]1、卫生行政部门核定等级文件；2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表；3、床位编制批准文件。[现场核查]1、抽查上岗人员（医、护）的执业资格证原件；2、从医院提

3、供名册中，核对病区的护士排班表，核查在岗护士人数；3、核查从事医疗执业活动的时间。D【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90%。人事2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。人事科3.平均住院日≤12天。医学情报、医务科4.保持适宜的床位使用率≤93%。医学情报、医务科5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。医务科1-2.人事科出具相关证明材料。3-4.医学情报出具统计数据，医务科与相关科室协商制定控制措施。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合

4、“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。院办符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准的支撑材料511.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医务科负总责医疗组查主管领导：冯云云配合科室：人事科、医学装备部【C】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。医务

5、科、人事科、医学装备提供科室设置、技术能力、相关设备、人员名单符合三甲医院标准。D【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有正高职称＞70%。人事科2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。医务科3.有省级临床质控中心或重点专科。医务科1.人事科出具相关证明材料。2.现场查看3.批准材料【A】符合“B”，并有国家级临床质控中心或重点专科。医务科批准材料二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法目前等级备注1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一

6、位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院办负总责管理组查【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院办2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。院办、医保办3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项1.医院相关材料；2.基本医疗服务的制度与规范3.提供评审前三年社会公益活动记录[查阅资料]1.“院刊”（院报）医院的形象标志（院徽、院旗、院歌）；2、每年开展的文艺、体育活动、主题教育活动

7、资料；3、组织职工积极参加公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血、健康咨询、募捐等）的资料；4、每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训的资料；B51主管领导：吴杰美配合科室：医保办人事科医务科财务科工会党办护理部门诊部纪检随访办目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。院办、人事、医务科、财务科（2）完成边远地区医疗服务援助项目。人事科（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。随访办、医务科党办、工会（4）其他项目

8、。院办5、保障基本医疗服务质量的制度、规范；6、参加卫生行政部门组织的社会公益活动的资料。[现场核查]1、核查医院参与的社会公益活动项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据；2、查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价；3、抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。医务科、护理部、门诊部、医保办、财务科2