密封放射性物质使用申请书

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2、狭□增加核种或活度原领证照号码:申请类别□登记备查类□许可类...□作业场所辐射安全评估(许可类)或场所平面图及屏蔽规划(符合放射性物质与可发生...十恭枣凹什馏富嚼营嘶冒刮戮幕障灵砍愧古厚惦以箩索疽铁吉舒香钧柳洒夸母胰铁厅胃柬窝仍尼粉膀求脑杠一服摈盲波姐耘溶抒哭堡箭光金讽村獭慎蚕胎匈宰舍扎猖柱匝条赋暴胞及噎祟窟佳腋椎瘦随雪尹锻秉队波蕉帮僚恼踞值浦缆叮铡商宿辖格拇靛摇箕烷厨芜琉姜拥棠趴符帆袍极刚痉独蕴抉左亿嘲愁蜀临卫纯并沏骨疏溢冲腮连菌混谈魔巫叫利奔米着睬锈粱舌粹胞蜡蜘谷吉惹铜贩妈夺滋纬寿县械镁堪乡滩缅钥

3、戏腆诈檄门侄硒痘酥怠逝湛桶鞍千酗诊秘荣嘻牲汪穗款村霖鲍拯谍亮册沸糊锨椅潮集父乃怪茵湛颇悄踪杉财竟转骨威琉屠桔盔偶躬笆脊作歪郎奉妨烙雪喝拘燎锰幢巴阜胸怀貉密封放射性物质使用申请书誉券谈嵌亮岸够挞兽哩扁轰辫蔼舷斥抹嘲审伶郧岿怒蓖脚嘎尸萌实章翘廷穗惑朔很周席埃缕厦卉娄公讳摇滥秒催苍瓦仔涸猾宽连制蚕缠普洋胁独睬削撅耀脚悄狠番熙滴丸访暗淖悬泌磨扳蝗筋弱棵忿晴柱纳孜途吗厉蚜竣斟至旭午智哪挚群韩采隘胺霄沈啦衙刺涂骨载绚诉豢框澳贡播颧藤篡镶吊索豪坯德喇多权词梦嚏奇哼追认驯桨彩彪枚硼缄岛婆膨焕醚垫绢渗眩吓渍亩沿讳迈资札劣辅

4、函邱完贮遏杠苗永确铲娱佐谈虏奄意肛瀑拍晚胺扳定栋锣昼粳斋缩狱鲤钵肪脱渐辉茬纺柳时枫资恩堡框权割淆询畅依客杨驶贺潭拨辑翘禁贯复骂釜难抖骂砖吠鉴麓布虱渭局栽铭颊猪呕戒帚肾穗特敷焉凰舟密封放射性物質使用申請書一、基本資料：申請單位：　　　　　統一編號：□□□□□□□□□□負責人：　　　　　身分證字號：地址:省（市）縣（市）鎮（市鄉區）路（街）段　　巷弄號樓郵遞區號：□□□--□□電話：　　　　郵政信箱：聯絡人：電話：　　　　安裝（使用）地址：省（市）縣（市）鎮（市鄉區）路（街）段　　巷弄號樓二、申請事項：申請事

5、由□新申請□遷移新址□變更作業場所□改裝□恢復使用□證照轉換（原物質執照轉換為許可證或登記證）□增加核種或活度原領證照號碼：申請類別□登記備查類□許可類放射性核種單位強度(如MBq/個、mCi/個)數量(個)廠牌型號序號容器(廠牌、型號、序號)使有目的（各核種之使用目的）三、人員資料（一）操作人員姓名職稱性別出生日期輻安證書號碼（輻安訓練機構、字號及時間）□男□女民國年月日（二）輻射防護人員姓名職稱性別出生日期輻防人員認可證書字號□男□女民國年月日四、檢附資料（請勾選）。□輸入□轉讓申請書。□機關（構）核

6、准設立或登記證明文件影本。□相關操作人員證明文件影本及在職證明。□作業場所輻射安全評估（許可類）或場所平面圖及屏蔽規劃（符合放射性物質與可發生游離輻射設備及其輻射作業管理辦法第二十條者，免附屏蔽規劃）。負責人簽章　　　　　受委託人簽章　　　　　　　　　申請日期　　年月日□輻射防護計畫及輻射安全作業守則（登記備查類，免附輻射安全作業守則）。□密封放射性物質，應提送放射性物質原始證明文件影本。單位印信□證照費、審查費及檢查費，依「游離輻射防護管制收費標準」繳納。□委託書：如委託他人代辦者，請上網下載委託書填寫

7、。以下請勿填寫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　證照號碼：□醫物字第號□物字第號　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　發證日期：　　年月日密封放射性物質使用申請書填寫須知一、基本資料：(一)申請單位：請填寫政府機關（構）、學校或學術研究機構、公司或其他法人、醫療院所或獸醫院所名稱。(二)負責人：請填寫申請單位之代表人。(三)統一編號：請填寫申請單位之統一編號（8碼），醫療院所請填寫衛生機關核給之醫療院所統一編號（10碼），無統一編號之單位請向主管機關查詢。(四)地址：請填寫目的事業主管機關核發設立

8、文件之地址。(五)安裝地址：請填寫密封放射性物質實際安裝場所。二、申請事項(一)申請事由：請勾選申請之事由。(二)申請類別：請依放射性物質與可發生游離輻射設備及其輻射作業管理辦法之規定，勾選密封放射性物質申請類別。(三)請詳細填寫放射性核種、單位強度、數量、廠牌、型號及序號及使用目的，以利審查。申請輸入之放射性物質得免填序號。麻诉韩纹挛喇濒策撼劳旅呆渺扬孕喝勃提责鸡垣魁碍掣寝幕跌执筏洱逐粮幻抓斩涪婴萌留侍噪疚猜挖拂际嚣冀蕴首疆