中原工学院学生家庭经济情况调查问卷

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1、附件1中原工学院学生家庭经济情况调查问卷第一部分：学生基本信息表院（系）：姓名性别年龄民族政治面貌学号专业班级宿舍楼室号电话身份证号码家庭通讯地址邮编家庭成员基本情况姓名年龄与本人关系职业月平均收入情况(务农的填年收入)工作单位及联系电话（或家庭详细地址）学生在校期间月平均消费：元，其中：伙食费用月平均消费元学生在校月平均消费中家庭月支付：元，每月其他收入：元目前已享受何种资助1、国家助学贷款5、勤工助学2、国家奖学金6、中工助学金3、国家励志奖学金7、困难补助4、国家助学金8、无上学年受助总金额：元应交学杂费元是否已全部交

2、清目前尚欠何费金额：元上学年学习成绩第一学期不及格科数第二学期不及格科数1.学生应认真详细填写表格内的有关项目。学校如发现填写不实者，将不予任何经济资助，并且根据有关规定予以处理。2.家庭成员包括兄弟姐妹及同住需赡养的（外）祖父母。-11-第二部分：家庭经济情况调查1.您是否为烈士子女？（1）是（2）否2.您是否为无经济来源的孤儿？（1）是（2）否注：您若符合上述情况之一，请结束本次问卷调查。3.您认为我国现阶段影响家庭经济的主要因素有哪些？__________________________________________

3、______4.您认为导致家庭经济困难的主要因素是上述的哪几项？______________________________________________5.您的家庭经济困难吗？（1）不困难（2）困难（3）特殊困难注：若选择（1）请结束本次问卷调查；若选择（2）（3）请继续本次问卷调查，再次提醒您，请诚实地完成以下有关项目的选择，学校如发现不实者，将不予任何经济资助，我们承诺此份调查问卷的内容决不公开，直至毕业时销毁。6.您的生源地（或家庭所在地）地处：______（1）东部地区的城市（2）东部地区的乡村（3）东部地区的国

4、家级贫困县（4）中部地区的城市（5）中部地区的乡村（6）中部地区的国家级贫困县（7）西部地区的城市（8）西部地区的乡村（9）西部地区的国家级贫困县（10）其他________（请注明）7.您的家庭是单亲家庭吗？（1）是（2）不是（转第10题继续）8.造成您的单亲家庭原因是什么？（1）父母一方亡故（2）父母离异（3）其他_______（请注明）9.您现在的监护人是谁？（1）父亲（2）母亲（3）其他人_______（请注明）10.您的家庭经济类型是：______（1）父母都务农（2）父工母农（3）母工父农（4）父母都工作（5）父

5、母一方下岗（6）父母双方下岗（7）其他______（请注明）-11-11.您父母身体状况如何？（可多选）（1）父母身体状况良好（2）父亲身体状况偏差（3）母亲身体状况偏差（4）父亲身体状况极差（5）母亲身体状况极差（6）父母都是残疾人（7）父亲是残疾人（8）母亲是残疾人注：若选择（4）（5）（6）（7）（8）请提供相关证明、诊断证明或残疾人证书12.您的家庭有同住需要赡养的（外）祖父母吗？（1）有（2）没有（转第14题继续）13.您的家庭中同住需要赡养的（外）祖父母的情况：______（可多选）（1）赡养祖父（2）赡养祖母（

6、3）赡养外祖父（4）赡养外祖母（5）（外）祖父母身体状况良好（6）（外）祖父母身体状况偏差14.哥哥或姐姐的工作情况（没有则不填写）：______（1）哥哥或姐姐在学（研究生在学除外）（2）哥哥或姐姐务农（3）哥哥或姐姐打工（4）哥哥或姐姐有正式工作（5）关于哥哥或姐姐的其他情况说明_______（请注明）15.弟弟或妹妹的情况（没有则不填写）：_______（1）弟弟或妹妹辍学（2）弟弟或妹妹在读中小学（3）弟弟或妹妹在读大学（4）关于弟弟或妹妹的其他说明_______（请注明）16.您的家庭在过去的一年里遭受了特大自然灾

7、害（如地震、洪涝、旱灾等），而使家庭生活失去了最低保障吗？（1）不是（2）是（请提供当年您的家庭受灾证明或政府的救助证明）17.您的家庭成员中有危重病人（如白血病、尿毒症、癌症等）正在治疗吗？（1）没有（2）有（请提供医院出具的加盖诊断证明专用章的诊断证明书）18.家庭经济状况个人综述（必写题）（200字以内）-11-