居民医保门诊统筹协议2015

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1、二0一五年度榆林市城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医院服务协议书甲方：乙方：为规范城镇居民基本医疗保险定点门诊医疗管理，保证参保人员享受基本医疗服务，根据《榆林市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》（榆政人社发［2011］683号）有关规定，甲方确定乙方为城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构，并经甲、乙双方协商，在严格执行《榆林市城镇基本医疗保险定点医院服务协议书》的基础上，就门诊统筹的管理、结算签订以下协议。第一条乙方在参保人员就诊时应认真审核《医疗保险证》及身份证，并根据甲方提供的资料审查该证件是否有效，无效证件就诊发生的医疗费用

2、乙方不得予以支付。第二条乙方在参保人员就诊时必须使用统一的居民医保门诊病历本，门诊专用处方和财政统一监制的发票。第三条乙方应为参保人员建立门诊病历，就诊记录应清晰、准确、完整，门诊处方至少应保存2年。第四条乙方应主动向参保人员提示医疗保险须自费的范围，确需向参保人员提供超出基本医疗保险门诊统筹支付范围的医疗服务时，应征得参保人员或其家属的签字认可。7第五条乙方应按照卫生部2004年颁布的《处方管理办法(试行)》(卫医发[2004]269号)的规定开具处方，严禁开大处方，并不得任意涂改处方。乙方每张西药处方原则上不得超过5种药品，抗生素使用不

3、得超过2种，同一通用名称药品的品种不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到30天，但医师应当注明理由。中药煎剂不超过10剂。针剂应在就诊单位注射，不得私自带回。第六条乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整。参保人员持处方外购药时，乙方应告知参保人员门诊定点外购药不能报销。第七条报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）

4、有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格低、招标采购的品种。第八条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。第九条甲方确定2014年度居民医保门诊统筹人均定额结算标准为42元。第十条甲方根据选择乙方为门诊定点就诊医院的参保人数和人均统筹基金划入标准，确定乙方门诊统筹基金支付总额度7，折算为按月平均或季度平均预算包干费用。乙方门诊统筹报销超出当月或季度平均预算包干费用部分，甲方暂不予支付，不足平均预算包干费用部分按实结算。年终人均统筹费用超过门诊统筹定额标准15元以内的（含15元）

5、，超出部分由门诊统筹基金按40%给予补助，医院负担60%；人均统筹费用超过门诊统筹定额标准15—30元以内的（含30元），超出部分由门诊统筹基金按30%给予补助，医院负担70%；年终人均统筹费用超过门诊统筹定额标准30元以上的，全部由定点医院承担。乙方当年度门诊统筹费用不足门诊统筹定额标准的，不足部分由门诊统筹基金按60%给予医院奖励，奖励额用于冲抵下一年度医院超定额费用，年门诊业务量低于统筹定额80%者不予奖励。第十一条乙方应设立门诊统筹报销窗口，配备完善的计算机硬软件系统，落实门诊统筹专管员，承担本院门诊统筹费用的结算报销工作。第十二条

6、参保人员在乙方就诊时发生的符合规定的门诊医疗费用，属于统筹基金支付的，由甲方按规定支付给乙方，属个人承担部分由乙方与参保人员结算。乙方应实时开展门诊统筹报销费用的结算，不得将多次门诊费用累结后才结算。在结算门诊统筹报销费用时，乙方应按照下列规定范围进行结算：1、药品费报销范围：陕西省所确定的《基本医疗保险药品目录》内的药品费用。72、诊疗费报销范围：一般诊疗费、肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸、火罐等常规治疗费用。3、检查费报销范围：X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于门诊统筹定点医疗机构)。第

7、十三条对参保患者在乙方发生的以下门诊费用，乙方应拒绝支付并积极做好宣传解释工作。1、超出陕西省《基本医疗保险药品目录》之外的药品费；2、经调查审核属于舞弊行为的医疗费用。3、非本人定点医疗机构所发生的门诊费用；4、打架斗殴、有责任方的交通事故、工伤等意外伤害应由其他责任方支付的医药费。5、将《居民医保证》转借他人，发生的费用。6、属医疗纠纷发生的费用；7、超过月均门诊费用限额的医疗费用。第十四条参保人员发生的门诊费用数据，乙方应实时传输给甲方，超过1个工作日未传输的，甲方可拒绝支付。第十五条乙方须在次月1—2日内（遇节假日顺延两天）将门诊统

8、筹费用结算资料报甲方，由甲方进行审核。审核结束后，甲方在15个工作日内向乙方拨付应由门诊统筹基金支付的合理费用，特殊情况下，应不超过1个月。7第十六条协议签定后，乙方应认真履行协