高血压药物降压治疗的合理应用袁洪

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1、高血压药物治疗的合理应用中南大学湘雅三医院袁洪脑卒中病人全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药现在UMC(瑞典乌普萨那不良反应监测中心)每季度收到2000个药品的不良反应报告WHO公告英国最近报告,在过去十年里,由于ADR而致死的人数,由1990年的210例增至2000年的1100多例,即增加了5倍多。初步统计,在住院患者中,11%的人曾有一次不良反应事件,为此平均延长住院8.5天,每年因ADR而多花费11亿英镑(15亿美元)BMJ2002;324:6来自英国的报告合理用药基本要素安全性有效性适当性经济性高

2、血压合理用药研究基本内容一般人群及特殊人群药物的选择降压药物的联合应用个体化治疗影响药物作用的因素药物的相互作用药物的安全性评价高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症SBP130-139或DBP85-89mmHgSBP140-179或DBP90-109mmHgSBP180或DBP110mmHg低危中危低危中危高危极高危不需治疗密切监测BP140/90BP<140/90药物治疗继续监测SBP140-159DBP90-99考虑药物治疗高正常血压III级高血压I、II级高血压何时开

3、始药物治疗？2003ESC/ESH立即药物治疗BP<140/90继续监测有效指标的认识血压靶器官的保护并发症发生率及死亡率生活质量改善有效性研究策略药效动力学量效关系治疗目标目标血压本应尽可能达到理想水平，现在所以放宽<140/90mmHg，仅是目前的最低要求有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应<130/80mmHg老年高血压患者目标血压为150/90mmHg以下，主要是根据已有的临床试验目标值,同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点－中国高血压防治指南2005抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药β受体阻断药减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低外

4、周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药β受体阻断药减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）α受体阻断药钙拮抗药血管扩张药RAS抑制药钾通道开放药舒张血管平滑肌（降低外周阻力）利尿药RAS抑制药β受体阻断药降低血容量（减少心排出量）药物治疗常用降压药物的种类：利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、a-受体阻滞剂以及复方制剂药物治疗原则：（1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量（2）使用有持续24小时作用的只需一天一次的长效制剂（3）联合用药，2级以上高血压常需联合降压治疗理想抗高血压药物的条件科学的理

5、论基础及选择性的作用机理简单的药代动力学持续的降压效果突出的安全性和耐受性优于目前其他降压药物治疗易于特殊人群的使用降压外的其他有利作用英国高血压学会(BHS)建议联合应用降压药物青年(如<55岁)和非黑人老年人(如55岁)或黑人Step1Step2Step3Step4顽固性高血压加用:任一-阻滞剂或安体舒通或其它利尿剂A:ACEI或ARBB:b–阻滞剂C:CCBD:噻嗪类利尿剂A(orB)AAorBCorDCorD+++CD摘自:‘理想控制血压:如何联合用药’JournalofHumanHypertension(2003)17,81-86药物选择的临床参考剂量与效

6、应的关系剂量范围与临床相关性剂量效应剂量与效应的关系治疗效应与副作用与剂量相关剂量BP效应治疗效应副作用减少心血管疾病80%以上的策略这是Wald&Law发表在2003年BMJ上的文章题目，介绍复方制剂的概念:将6种药物合成1粒药他汀类噻嗪类β受体阻断剂ACE-I阿司匹林(75mg)叶酸(0.8mg)(每种药物一半剂量)问题医师对复方制剂的接受程度-理论上讲，他们愿意调整剂量，但并不这样做!制药/制剂问题价格优势?–在实践中起多大作用?注册障碍(安全性/有效性)患者的接受程度-他们能咽下去吗??–副作用??达到目标血压的药物治疗单剂治疗(30%)两种药物联用(40%)3

7、种或3种以上药物联用(30%)高血压患者降压药的联合应用常用组合：利尿剂+β受体阻滞剂，利尿剂+ACEI或ARB，钙拮抗剂（二氢吡啶）+β受体阻滞剂，钙拮抗剂+ACEI或ARB，钙拮抗剂+利尿剂部分病例需要联用3至4种药合并用药有二种方式：⑴采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；⑵采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性问题：循证支持的种类太少，特别是对于特殊人群个体化治疗三环类抗抑郁药20-50受体阻断药15-35血管紧张素转换酶抑制药10-305-HT受体激动药20-453羟-3甲戊二酰辅