特种设备安全管理人员复审申请表（jy-ks-018）

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1、特种设备安全管理人员复审申请表（JY-KS-018）姓名性别贴最近二寸半身照片通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类特种设备安全管理申请复审作业项目（代号）□A3—锅炉压力容器压力管道管理□A4—电梯管理□A5—起重机械管理□A8—场（厂）内专用机动车辆管理证书编号首次领证日期聘用单位单位联系人单位地址_________乡镇（街道）联系电话是否委托考试机构申请办理复审手续：□是□否工作简历自_____年_____月至今在本单位从事________安全管理相关工作。安全教育培训和培训情况□是□否持证期间中断所从事持证项目的作业时间

2、未超过1年。□是□否无违章操作或者管理等不良记录、未造成事故的。□是□否参加特种设备安全教育和安全技术培训。（公章）年月日相关材料□男年龄不超过60周岁，女年龄不超过55周岁□《特种设备管理人员证》（原件）□身份证复印件（1份）、2张近期2寸照片□持证期间安全教育和培训证明□持证期间从事该持证项目的证明□没有违章作业等不良记录证明□体检报告（1份）□其他声明：本人对所写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：日期：注：“安全教育和培训”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复

3、审以来的用人单位出具。特种设备安全管理人员复审记录表（续）培训班序号培训时间理论考试时间理论考试成绩实践考试时间实践考试成绩证书编号特种设备安全检查监察部门意见签章年月日以下由检查医院填写身体状况身高视力左右检查医院意见：年月日（盖章）辨色视力左右血压心肺眩晕症癫痫精神病突发性昏厥其它疾病及缺陷医生签章