《方剂学·温里剂》

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1、第六章　温里剂1、定义：凡以温热药为主组成，具有温里助阳，散寒通脉作用，用于治疗里寒证的方剂，统称温里剂。2、适应病证：里寒证3、寒的来源：外寒入里　寒从中生4、里寒证的分类：寒在经脉温经散寒寒在脏腑中焦虚寒温中祛寒心肾阳虚回阳救逆5、使用注意：⑴多配伍补气药物。⑵辨别寒热之真假。⑶素体阴虚或失血之人亦应慎用。⑷服药入口即吐者，运用反佐法（服法或配伍反佐药）⑸药物用量，当因人、因时、因地，随证变通。第一节温中祛寒理中丸Ⅰ类《伤寒论》主症①③失①肢冷，腹痛，喜温按温②寒凝气滞：心脉闭阻而致胸痹或然症②④⑤异病同治中阳不足失运③纳减，吐，利失摄④出血；流涎土不荣木⑤慢惊风治法

2、：温中祛寒，补气健脾君：干姜：温中祛寒人参为君药？臣：人参：益气健脾8佐：白术：健脾、燥湿兼顾调理脏腑功能使：甘草（与诸药等量）:缓急止痛；健脾；调药配伍特点：温、补、燥三法并用，重在调理脏腑功能辩证要点：脘腹绵绵作痛，呕吐便溏、畏寒肢凉，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。加减变化：1、呕吐，加生姜、半夏；或砂仁、半夏（砂半理中汤）2、虚寒甚，加附子、肉桂（桂附理中汤）3、胸痹，加枳实、桂枝、薤白4、痛甚，加丁香、吴茱萸（丁萸理中汤）使用注意：1、湿热内蕴中焦，或脾胃阴虚者禁用。2、汤剂或丸剂的选择，根据病情轻重而定病案：胡希恕医案，经方传真，中国中医药出版社张某，男，42岁

3、，1966年6月10日初诊，胃脘隐痛反复发作5年，西医诊断为“胃粘膜脱垂”，近日来常饿时加重，恶寒怕冷，口中和，不思饮食，大便溏，日行2次，下肢酸软，无恶心吞酸，先与附子理中汤治疗，无效，现汗出恶风，脉缓。“恶寒”不一定是表证《中医诊断学》：畏寒：多加衣被或近火取暖而能缓解者恶寒：多加衣被或近火取暖而不能缓解古代医家恶寒与畏寒不分：《伤寒论》第70条:“发汗后,恶寒者,虚故也。”用芍药甘草附子汤治疗现代文献研究：“恶寒”一症的诊断价值,不仅在于明确表证之有无;若无表证,提示“恶寒”乃是阳气虚的一个外在反映摘自《伤寒论》恶寒症探微《浙江中医杂志》2004（2）小建中汤Ⅰ类《

4、伤寒论》主治：中焦虚寒，肝脾不和，化血不足（阴阳两虚）主症肝木乘土腹部拘急疼痛，喜温按舌淡苔白，脉细弦或然症脾阳不足心悸，面色少华化血不足心烦，口燥咽干治法：温中补虚，和里缓急v君：饴糖：温中补虚，缓急止痛，甘润养阴勿用蜂蜜代替v臣：桂枝：温阳散寒为何不用干姜白芍：滋阴补血，缓急止痛为何桂枝:白芍=1:28本方不能看作是桂枝汤的药味加减化v佐：生姜：温胃散寒大枣：健脾养血v使：甘草：调和配伍结构：辛甘化阳，酸甘化阴配伍特点：阴阳并调，温中为主肝脾同治，补脾为主辩证要点：腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦。区别：理中丸、小建中汤 理中丸小建中汤病机脾胃虚寒脾胃虚寒，化源不

5、足，肝脾不和主症腹痛，喜温按，呕，泻腹中拘急疼痛，喜温按治法温＋补温＋补＋缓急止痛用药  相同中焦虚寒使用注意：呕吐或中满者不宜使用阴虚火旺之胃脘疼痛忌用蛔虫患者勿用（蛔虫得甘则动）附方：黄芪建中汤当归建中汤大建中汤吴茱萸汤Ⅱ类《伤寒论》主治：肝胃虚寒，浊阴上逆食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之一方能治三经病干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之实质：肝胃虚寒治法：温中补虚，降逆止呕8v君：吴茱萸：温胃暖肝；降逆止呕注意控制毒副作用的方法v臣：生姜（重用）：温胃祛寒；降逆止呕；宣散水气v佐：人参：益气健脾v佐使：大枣：益气健脾；调

6、和脾胃配伍特点：温中与降逆并施，寓补益于温降之中。辩证要点：食后欲吐，或巅顶头痛，干呕吐涎沫,畏寒肢凉，舌淡苔白滑，脉弦细而迟。使用注意：胃热呕吐、阴虚呕吐、或肝阳上亢之头痛禁用本方。第二节回阳救逆四逆汤Ⅰ类《伤寒论》主治：心肾阳虚，阴寒内盛肾失于温煦四肢厥逆阳神失所养神衰欲寐虚火不生土　下利清谷，呕吐，腹中冷痛衰舌、脉舌淡苔白，脉微细治法：回阳救逆生用？久煎6-10g开始回阳救逆的常用组合v君：附子：温壮元阳；回阳救逆v臣：干姜：温中祛寒；助阳通脉v佐使：甘草：①益气补中；②缓和姜、附药性③解毒；疑问：本方为何不划分在补益剂？方中有无人参？v四逆加人参汤（阳虚液脱）肢厥

7、逆，恶寒踡卧，脉微而复自下利，利虽止而余症仍在。辩证要点：四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细。新用：痛经8使用注意：·服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。·本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。·真热假寒者忌用·使用附子的脉象大多微细，也可见到有力者。·腹泻或鼻衄病案：《李可老中医危急重症疑难病经验专辑》52页某名医，1964年12月26日，冬至节后2日忽患疾病，始似外感，3日后忽然昏迷，气息微弱，手足冷过肘膝，头汗淋漓，神识似清似蒙，六脉似有似无，某医予以参附汤聊尽人事，邀余会诊，室内秽气扑鼻，寸口脉乱难凭，