临床医学 麻醉学 腹、盆腔手术的麻醉

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1、腹、盆腔手术的麻醉《临床麻醉学》第二十章第一节腹、盆腔手术的麻醉特点一、三大系统及其功能：消化秘尿生殖消化系统：秘尿系统：二、特点：1、对体液的影响：①实质器官血流丰富、止血困难——可靠的输液通路。②胰、肠道手术操作时间长，大量液体丢失/进入创伤组织——“隔离液体”——不能行使细胞外液的功能。为维持体液——10ml/kg/h输液。2、对呼吸、循环的影响：1)体位对肺活量的影响：头低位：12%.截石位：14%.胆囊手术体位：24%.2)体位影响回心血量：3)手术操作的影响：压迫隔肌和大血管。4)肿瘤

2、、腹水的影响：3、急症手术多：1)空腔器官破1）腹痛、腹膜裂：胃、肠、输炎、气腹、水电卵管、子宫。解质混乱。2)肠道或肠道梗2）腹涨、呕吐，阻。水电解质混乱。3)实质器官破3）腹腔内出血、裂。腹涨、贫血、休克。4、对肌松要求高：腹肌松弛不好，手术进行困难，容易损伤周围器官；延长手术时间，增加并发症。5、内脏牵拉反射明显：迷走神经反射、盆腔反射——血压下降、心率降低，甚至心搏骤停。副交感反射——恶心、呕吐，心率降低。第二节、腹盆腔手术的麻醉方法1、局部麻醉：局部浸润、区域阻滞等。用于腹部短小手术，如

3、：输卵管结扎。2、椎管内麻醉1）蛛网膜下腔阻滞：适用于下腹、盆腔、会阴部手术2）硬膜外阻滞：可用于一切腹部手术，但对上腹部手术、危重、休克等不作首选。3）硬外加全麻3、全身麻醉：可用于一切手术。第三节、常见腹部手术的麻醉1、胃肠手术的麻5、门脉高压症和醉：脾切除术的麻2、胆道手术的麻醉：醉：6、肾脏、输尿管3、胰腺手术的麻手术的麻醉：醉：7、盆腔手术的麻4、肝脏手术的麻醉：醉：1、胃肠手术的麻醉特点：1）以溃疡、肿瘤多见：2）容易出现水电解质、酸碱平衡混乱：3）低蛋白、低血红素血症：4）注意避免呕

4、吐、误吸：1、胃肠手术的麻醉麻醉选择：1、硬膜外阻滞：最常用，特别是饱腹、消化道梗阻的病人。2、全身麻醉：用于上腹部手术、老年人、或有严重并发症的病人。注意：1、麻醉的深度要根据手术需要来调节；2、麻醉平面根据手术部位调整；3、及时补充血容量。2、胆道手术的麻醉：一、病理特点：1、伴有不同程度的肝功能损害，胆素、胆酸增多。2、由1、导致迷走神经张力增高。3、阻塞性黄疸——〉Vitk吸收障碍——〉凝血因子减少——〉出血倾向。2、胆道手术的麻醉二、术前访视及处理：除常规访视外，重点注意血胆红素水平，肝

5、功能改变；心脏情况（特别注意在心绞痛和胆绞痛并存时）。麻醉前应用足量的抗胆碱类药物。2、胆道手术的麻醉三、麻醉选择和处胆心反射——刺激理：胆囊，导致心动过硬外：单纯胆囊切缓、反射性冠状动除，胆总管探查。脉痉挛，心肌缺全麻：为主。血、心律失常；严四、注意问题：重时血压下降，甚1、胆心反射；至心搏骤停。2、出血倾向。3、胰腺手术的麻醉：一、病情特点：1、年老体弱，肝、姨功能障碍，长期消化吸收障碍，凝血功能障碍。2、慢性胰腺炎，胰腺囊肿——糖尿病。3、胰岛β细胞瘤——低血糖症。3、胰腺手术的麻醉：二、手

6、术特点：手术复杂、创伤大、时间长，要求肌松完善，术野安静。3、胰腺手术的麻醉：三、术前准备：纠正水、电解质混乱、酸碱平衡失调，改善肌体的营养状况。进行VitK治疗，使凝血酶原时间接近正常。四、麻醉选择：1、全身麻醉:常用。2、硬外加全麻:改善肌松、减轻肝脏负担。4、肝脏手术的麻醉：1、充分估价和保护肝功能。2、选择合适的麻醉方法和药物。3、对术中出血和输血应有充分的估计和准备。4、肝包虫病的手术特点。5、门脉高压症和脾切除的麻醉：正常门静脉压：2.45Kpa(25cmH2O)一、病理特点：1）肝硬

7、化、肝功能损害：血浆蛋白降低、凝血机制障碍、出血倾向、水钠储流和腹水。5、门脉高压症和脾切除的麻醉2）持续门脉高压：①脾大、脾亢——血小板减少、贫血、出血倾向。②肾功能下降——少尿、氮质血症。③侧枝循环形成——食道下段、胃底V；腹壁、脐周V；直肠、肛周V曲张。二、麻醉前估计：1肝功能分级：（见表）二、麻醉前估计麻醉危险性增加的界限：①总胆红素>20.52umol/L.②总蛋白<50g/L.白蛋白<25g/L.A/G<0.8③GPT.GOT>100u.BSP>15%.ICG<0.8④糖耐量增高：血糖

8、值90~120min>60min三、麻醉选择：1、原则：肝功能Ⅰ级：对手术麻醉没影响；肝功能Ⅱ级：麻醉风险增大，注意麻醉方法和麻醉药物的选择；肝功能Ⅲ级：病人死亡率极高，不宜手术。三、麻醉选择2、麻醉方法：硬外——对生理影响小。全麻——注意此类病人对麻药的分解排泄能力均下降，故应精心选择麻醉药，严格控制剂量。吸入麻药：异氟醚、安氟醚。肌松药：阿曲库胺为首选。镇静药、镇痛药：大部分在肝内降解，应酌情减量。（推荐：正常量的1/2~2/3）四、麻醉管理：关键：避免肝脏缺血。1、麻醉中给予