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时间：2019-02-27
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1、湖南省新型农村合作医疗市级定点医疗机构资格申请表申请单位申请时间长沙市卫生局制单位名称组织机构代码法定代表人所有制形式机构类别医院等级邮政编码医疗机构执业许可证号获得的专项医疗技术和专项业务许可项目单位地址新农合业务管理部门负责人联系电话卫生技术人员构成总人数正高职称副高职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室床位数科室床位数科室床位数临床科室设置及病床数科室总数床位总数单位申请意见（申请单位印章）法定代表人签字：年月日专家评估意见专家签字：年月日卫生行政部门意见（单位印章）年月日
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