肝脏外科liversurgery

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1、肝脏外科1肝脏外科手术发展简介Bwrta(1716):腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织。Brun(1870):切除一肝脏破裂病人的部分肝组织。Luis(1886):肝腺瘤切除，但术后病人死亡。Langenbusch(1888):肝左叶部分切除。Lucke(1891):成功切除肝左叶的肝癌。Keen(1899):成功切除肝左外叶的肝癌。Wendel(1910):成功次全切除肝右叶肝癌。Cattell(1940):成功切除结直肠肝转移癌。40年代后期，按解剖学原则有计划的进行手术切除。60年代肝移植的开展。2我国肝脏外科的三次高潮1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入

2、真正肝切除阶段—第一次高潮。基于我国肝癌的特点，在70年代，相继AFP、影象学的发展—第二次高潮。1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。3我国肝癌手术的早期的经验（曾宪九1964年）肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于50%。广泛肝切除术应极慎重。肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。远期治疗效果似与肝切除量不成比例。肝硬化的病人应作较保守的肝切除。4肝脏解剖生理5678910肝血供肝动脉:25~30%，供氧40~60%门静脉:75~70%，供氧60~40%总血流量占心排除量的1/4，正常每分钟可达1500ml11生理功能泌胆:600~1000ml代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、

3、激素等。凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、储血功能:肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。12分类：细菌性阿米巴性肝脓肿liverabscess13细菌性肝脓肿细菌入肝途径:①胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因；G－大肠杆菌、厌氧菌②肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌③门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。G－、厌氧菌③淋巴:混合感染，G－、厌氧菌肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。14临床表现与诊断感染中毒症状:高热，弛

4、张热肝区疼痛、肝脏肿大体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。实验室检查、辅助检查:胸片、BUS、CT等。B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。1516细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病    史继发于胆道感染继发于肠阿米巴痢疾病    程病情急骤严重，全身脓毒血症明显起病较缓慢，病程较长，症状较轻血液化验WBC计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血培养阳性白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性粪便检查无特殊发现可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂片和培养发现细菌多为棕褐色脓液，镜检有阿米巴滋养体。诊断性治疗抗生素治疗有效抗阿米巴治疗好转脓肿较

5、小，多发较大，多单发肝右叶17治疗穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。切开引流，阿米巴脓肿＞10cm全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根硷。肝叶切除。中药清热解毒。18肝脓肿经腹腔切开引流术⑴切口⑵在最软处试验穿刺⑶顺针方向伸入止血钳扩大引流⑷伸入手指分开间隔⑸脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流19较大肝脓肿的处理⑴肝脓肿对口引流(2)肝脓肿灌注冲洗(3)肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术钝性分离，显露脓肿20原发性肝癌(PrimaryCarcinomaoftheLiver)肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第

6、三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国江苏启东发病率最高。40~49岁为多，男女之比为3~5:1。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。上海医科大学中山医院，小肝癌(＜5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。21高危人群、临床分型高危人群肝炎病史HBsAg阳性肝硬化或慢性肝炎年龄40岁以上的男性临床分型早期肝癌肿瘤＜2cm小肝癌肿瘤＜5cm中晚期肝癌肿瘤＜5cm22自然病程亚临床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤＜4cm，10个

7、月中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月23病因及病理病因慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素(如肝内寄生虫感染)。病理大体:巨块型、结节型和弥漫型。组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。肝细胞型最多见，占85％以上，多伴肝硬变。浸润和转移:①肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。②肝外转移:血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，