从环评报告书中摘录：

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1、建设项目竣工环境保护验收监测有关基本情况表(编制环评书的工业企业类项目)项目名称建设单位（盖章)建设地点邮政编码法人代表（签字或盖章）联系人联系电话、手机报送日期（由受理单位填写）承诺书我/我单位郑重声明：本表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。（建设单位盖章）日期：建设单位通讯资料地址：邮编：电话：传真：E-mail：注：以上信息作为项目验收监测报告公示信息公示，请准确填写。建设单位账户信息户名：开户行：账号：注：以上信息为办理付款手续的单据上所需信息，请准确填写。目录一、前言二、项目验收监测依据三、项目概况3.1工程基

2、本情况3.2地理位置图、建设项目平面图及竣工排水图3.3项目建设内容及变化情况3.4主要产品及原辅材料3.5生产工艺流程3.6主要污染源排放及相应环保治理概况3.7其他特殊情况说明四、环评和环评批复要求4.1环评报告书中的主要结论和建议4.2环评批复要求4.3试生产批复要求4.4环保行政主管部门有关项目环境保护的其它要求五、环境管理检查5.1环保审批手续及“三同时”执行情况5.2环境保护机构和制度的建立、落实情况及人员素质5.3环保措施落实情况、环保设施完成、运行以及维护情况5.4环评及试生产批复要求的落实情况5.5环境风险事故应急预案5.6水的重复利用情况5.7排放口规范情况、污染源

3、在线监测系统落实情况5.8固体废弃物处理转移联单落实及委托处理单位资质的核实、危险废物贮存、填埋场所的建设5.9绿化情况附：填写说明及示例一、前言项目名称项目建设地点项目的由来（注：参考环评报告书的内容摘录）环评承接单位，环评完成日期环评审批日期，环评批文号项目设计单位，项目开工日期，项目建成日期配套环保设施设计单位，施工单位，建成日期试运行开始日期，试生产批文号，期限二、项目验收监测依据1、国务院[1998]第253号令《建设项目环境保护管理条例》2、国家环保总局13号令《建设项目竣工环境保护验收管理办法》3、国家环保总局环监[2000]38号文《关于建设项目环境保护设施竣工验收监测

4、管理有关问题的通知》4、其它依据（注：填写国家环保部、上海市环保局、国家发改委、化工区管委会等上级主管部门对该建设项目的批复文号及名称）三、项目概况3.1工程基本情况项目建设地点及周围环境简介项目建设内容简介项目占地面积，项目建筑面积项目总投资，其中环保投资，所占比例%生产班次，每班次生产时段（注：若仅白天时段生产：请填写时间段；若倒班，请写明每一班次的生产时段，如两班制：白天9:00-16:00；夜间：18:00-24:00）全年工作天，项目职工总数(或新增人数)人第21页共20页3.2①地理位置图（注：提供电子版）②建设项目平面图及竣工排水图（注：参见P17-18说明与示例1）第2

5、1页共20页3.3项目建设内容及变化情况项目建设内容及变化情况项目内容设计建设规模、建设内容实际建设情况变化情况说明主体工程配套工程环保设施废水废气噪声振动固废辅助工程公用工程储运工程“以新带老”注：设计建设规模、建设内容请参阅环境影响报告书内容填写，上表中所列项目内容类别仅供参考3.4主要产品及原辅材料产品及主要原辅材料情况表主要产品名称原设计产量实际产量占原设计生产负荷%主要原辅材料名称原设计耗用量实际耗用量注：①产品与原辅材料一一对应②产品与原辅材料均应标明计量单位，可按年或按月填写，计量单位请与环评中的保持一致③无产品的，请写明生产情况第21页共20页3.5生产工艺流程(注：以

6、框图表示，参见P19示例2，须标注废水、废气、噪声、振动、固废、辐射等所有排污节点)3.6主要污染源排放及相应环保治理概况3.6.1废污水⑴废污水来源、产生量及治理措施废污水产生、治理及其外排情况表废污水类别来源废污水排放量（m3/d）主要污染物治理措施外排口名称排放去向一、生活污水二、生产废水电镀废水漂洗废水酸碱废水含油废水三、其他废水总计注：表格中的废水类别为举例，请按实际产生的废水内容填雨水排放口数量：（个）雨水排放口名称：第21页共20页⑵废污水处理设施▲废污水处理设施名称：（注：请列出与本次验收项目相关的所有废污水处理设施）设计单位：承建单位：▲废污水处理设施运行方式：□连续

7、处理排放□间歇式处理排放▲废污水处理设施处理能力（连续处理排放）：废污水处理设施设计处理水量：（注：请标明单位m3/h或m3/d）废污水处理设施实际处理水量：（注：请标明单位m3/h或m3/d）实际处理负荷%年运行h或d（注：时间单位请与处理水量单位对应）▲废污水处理设施处理能力（间歇式处理排放）：每个处理周期/批次的设计处理水量：（注：请标明单位m3/h或m3/d）每个处理周期/批次的实际处理水量：（注：请标明单位m3/h或m3/d）每个处理