连续性肾替代治疗crrt

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1、连续性肾替代治疗（CRRT）（远程教育幻灯）中国人民解放军肾脏病研究所第一军医大学南方医院肾内科张训1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。CRRT包括的各种治疗方法CAVH或CVVH连续动（静）静脉血液滤过CAVHD或CVVHD连续动（静）静脉血液透析CAVHDF或CVVHDF连续动（静）

2、静脉血液透析滤过SCUF缓慢连续超滤CPFA联合血浆滤过吸附HVHF大容量血液滤过“C”指治疗是连续的非间断的“AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉“H、HD或HDF”指透析方式透析方式的比较复杂性ARF的治疗目的治疗ARF是治疗多器官功能障碍综合征的一部分维持水电解质、酸碱和溶质的平衡防止肾脏进一步损伤支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复为其他支持疗法创造条件*维持稳定的体重和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低*维持肾灌注量促进肾功能恢复*稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢

3、和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿*连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室模型转为单室模型*代谢废物的清除量明显增加*营养补充CRRT的优点CRRT的指征*复杂的急性肾衰心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢*非肾衰病人SIRS和败血症ARDS心肺旁路挤压综合征乳酸酸中毒慢性心衰严重电解质紊乱CRRT不单纯是肾替代治疗肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症合并症控制溶质水平清除过度容量负荷调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：营养补充充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子

4、肿瘤化疗ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renalsupport）。CRRT与间歇性肾替代治疗（IRRT）的比较CRRT*血流动力学稳定缓慢持续清除水份与溶质Ccr降低7％尿量减少10％FENa减少12％IRRT易发生低血压短时间内清除大量水份与溶质Ccr降低25％尿量减少50％FENa减少46％上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。更合

5、乎生理膜生物相容性好透析液不含致热原氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率1升/小时2升/小时差峰谷式每日透析3－4小时每日透析6－8小时CRRTIRRT*营养维持补充蛋白质可达2g/kg/天0.5g/kg/d氮质血症控制在允许范围内负氮平衡≥－10g/d适用于高分解代谢病人*足够的透析剂量超滤1L/h3－4h/d2L/h6－8h/d用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次CRRT6天后BUN达到稳定状态CRRTIRRTCRRT的临床应用维持内环境的相对稳定清除液体与维持心血管的稳定

6、性纠正酸碱紊乱电解质平衡与水平衡分开CRRT处理危重病人时的液体平衡ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则概念的更新80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%（Crit

7、careMed1990；18：728）水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄液体平衡的目标清除过多水分但不影响心排血量纠正酸碱与电解质失衡补充营养纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定维持尿量维持液体平衡的要求及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留ARF时肾脏无调节水平衡的能力CRRT可满足此要求处理液体平衡的三种方案方案一超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量计算每小时的超滤量。此与IRRT基本相同，只是在24h内清除所需排出的液体，常不需置换液，如SCUF。除基本液体

8、量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如CVVHD。方案二方案三方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如CVP、PAWP或MAP。举例：PAWP＜6±175ml/hPAWP6-8±125ml/hPAWP9-11±75ml/hPAWP12-14零平衡PAWP15-17-50ml/h医嘱—正确使用CRRT技术的关键短期（24~48h）与长期